老年射血分数正常心力衰竭患者贫血的临床特点及中医证候分析*

张南龙 江丹娜 苏 琼 陈 磊

心力衰竭(Heart Failure，HF)是各种心脏疾病发展的终末阶段，老年心力衰竭的发病率和患病率均随年龄增加，发生心衰恶化和再住院率的风险高。其中射血分数正常心力衰竭(Heart Failure with normol Ejection Fraction，HFnEF)占40%～80%[1]。贫血是影响心衰疗效、再住院率、病死率及预后的独立危险因素[2，3]。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》云：“男子而色薄者，主渴及亡血，卒喘悸。”本研究对120例老年射血分数正常心力衰竭患者贫血状况及临床特征、中医证候进行分析，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2017年12月—2020年3月某三甲中医院心内科住院射血分数正常的心力衰竭患者共120例，其中男57例，女63例；年龄60～94岁，平均年龄(82.31±7.99)岁；病程1～18年，平均病程3(1,5)年。根据1982年美国纽约心脏协会(New York Heart Association，NYHA)心功能分级标准，心功能II级60例，III级49例，IV级11例。根据血红蛋白水平[4](男<120 g/L，女<110 g/L)将120例患者分为贫血组及非贫血组。其中贫血组61例，非贫血组59例。

1.2 纳入标准①符合2014年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》中HFnEF的心力衰竭患者。②能配合完成中医症状、体征以及有关病史资料的完整采集。③临床资料完整。

1.3 排除标准合并急性心肌梗死、心源性休克、严重心律失常伴有血流动力学改变者；有精神异常及不愿意合作者；合并严重肝肾功能损害、明确的失血性贫血、近3个月内接受外科手术的患者以及恶性肿瘤、造血系统原发疾病者。

1.4 中医证候采集中医证候诊断标准：参考1997年《中医临床诊疗术语国家标准》以及《中医虚证辨证参考标准》、中国中医药出版社出版的《中医内科学》第2版，选择患者入院时间为证候要素提取节点。采集患者四诊信息，提取“气虚、阴虚、阳虚、血虚、痰浊、饮证、水停、血瘀、气滞”为中医证候病性要素，提取“心、肝、脾、肺、肾”为中医证候病位要素。

1.5 实验室检测指标入院24 h内抽取空腹静脉血，氰化高铁血红蛋白比色法测定血红蛋白(Hemoglobin，Hb)、红细胞比容(Hematocrit，HCT)、红细胞体积分布宽度(Red blood cell Distribution width，RDW)；免疫比浊法测定C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)；脲酶-谷氨酸脱氢酶法测定血尿素氮(Blood urea nitrogen，BUN)；肌氨酸氧化酶法测定肌酐(Serum creatinine，Scr)；化学发光法测定铁蛋白(Ferritin)。

1.6 质量控制采用统一诊断标准，对参与临床中医四诊分析的医生进行系统培训，完成一致性检验(症状一致率≥75%)。

2 结果

2.1 2组患者一般情况比较老年射血分数正常心力衰竭中，贫血组61例，非贫血组59例，贫血组患者占50.83%，贫血组患者平均病程2(1,5)年，非贫血组3(1,6)年，两者相比无统计学差异。贫血组平均年龄(85.05±5.20)岁，非贫血组平均年龄(79.49±9.33)岁，两者相比存在统计学差异(P<0.05)。贫血组男性30例，女性31例；非贫血组男性27例，女性32例，2组比较差异无统计学意义。在基础疾病方面，贫血组合并糖尿病12例，合并高血压49例，合并心房颤动50例，合并冠心病14例；非贫血组合并糖尿病14例，合并高血压47例，合并心房颤动39例，合并冠心病12例，2组患者合并房颤差异存在统计学意义(P<0.05)，余疾病差异无统计学意义。见表1。

表1 2组患者血常规结果比较 (例，

2.2 2组患者理化指标比较贫血组与非贫血组的临床资料比较显示：贫血组血红蛋白、红细胞比容较低，红细胞体积分布宽度较高，2组比较差异具有统计学意义。贫血组铁蛋白较非贫血组低，差异存在统计学意义(P<0.05)，肌酐、尿素氮、C反应蛋白比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者铁蛋白、肾功能(肌酐、尿素氮)、C反应蛋白的比较 (例，M(QL,QU))

2.3 不同心功能等级之间贫血比较不同心功能等级患者中，随着心功能等级升高，血红蛋白有下降趋势，差异有统计学意义(P<0.05)，贫血患者患病率明显增加，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 不同心功能等级HGB及贫血患病率比较 (例，

2.4 中医证候要素比较

2.4.1 中医病性要素2组患者比较，血虚、阳虚、饮停中医病性要素分布贫血组较多，两者差异有统计学意义(P<0.05)，余病性要素比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组患者中医证候要素分布比较 (例)

2.4.2 中医病位要素2组患者比较，脾、肾中医病位要素分布贫血组较多，差异有统计学意义(P<0.05)，余病位要素比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组患者中医病位要素分布比较 (例)

3 讨论

国内外对贫血的定义不同。贫血定义不同会影响贫血患病率的估算。我国将贫血定义为成年男性Hb<120 g/L，非妊娠女性Hb<110 g/L。本研究参照我国的标准，将贫血定义为男性Hb<120 g/L、女性Hb<110 g/L。根据此标准，老年射血分数正常心力衰竭患者中，贫血发病率为50.83%，且贫血组患者年龄较大。随着心功能的恶化，血红蛋白水平呈下降趋势，贫血的患病率升高，说明贫血的患病率和严重程度与心力衰竭的严重程度相关。贫血组合并房颤的比率较非贫血组升高，差异具有统计学意义。

RDW是外周血细胞常规检测项目之一，是反映红细胞体积异质性的参数，反映红细胞生成障碍，比如造血原料不足。2007年Felker等[5]首先报道了RDW升高是慢性心衰患者预后不良独立预测因子，RDW升高与全因病死率有关。本研究发现贫血组RDW升高，可能提示预后不良。研究表明慢性心衰合并血液稀释发生率占慢性心衰合并贫血患者的46%，过多的血容量造成血液稀释致慢性心衰合并贫血患者病死率增加[6]。一般认为HCT减低可以是血浆容量增加(血液稀释)，亦可以是Hb含量减少(真性贫血)。缪京莉等[7]通过利尿剂治疗后HCT回升，心衰症状、体征较前好转。也有研究认为纠正HCT使心脏事件发生率增加[8]。心衰合并贫血的发病机制与多个因素有关，肾功能不全、铁缺乏、促红细胞生成素抵抗、炎症因子及药物等多个因素相关[9]。本研究结果发现贫血组铁蛋白降低，2组患者在肾功能(肌酐、尿素氮)、C反应蛋白比较差异无统计学意义。

在中医证候要素方面，合并贫血患者，血虚、阳虚、饮停的中医证候病性要素与非贫血组差异具有统计学意义，在病位要素上，脾、肾两脏存在差异具有统计学意义。老年射血分数正常心衰最常见的中医证候要素的气虚血瘀合并水饮停聚。心力衰竭最初的病机是心气虚，贫血是在心衰过程中发生的血虚之证。我们发现，血虚证与Hb无直线相关性，贫血的患者明显高于血虚证患病率，与研究相符[10]。血虚证与贫血之间有着密切的联系。有研究发现血红蛋白含量越低，血虚证的程度及症状出现率就越高[11]。心是心衰最主要的病位要素，心主血，《医碥》云：“血为心火所化”，《脾胃论》曰：“心主神，真气之别名也，得血则生，血生则脉旺”。心气不足，可导致贫血的发生发展。贫血患者涉及脾肾较多，《灵枢·决气》曰：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”。《景岳全书》曰：“血者，水谷之精也，源源而来，生化于脾”。脾主统血，又为气血生化之源。脾为后天之本，且母病及子，心气亏虚则脾虚，脾虚则运化无力，气血亏虚。《血证论》曰：“故治血者，以治脾为主”。肾主骨生髓。李中梓《病机沙篆》曰：“血之源头在乎肾”。肾虚精髓不充，精血无以化生，肾主水，肾阳对水液有蒸腾气化的作用，肾脏失司，则水液泛滥。本研究发现贫血患者阳虚饮停者较多，导致心功能恶化，心衰加重。因此，慢性心力衰竭伴贫血患者中医辨证主要与心脾肾三脏相关。治疗上应注重益气活血利水，并健脾补肾。

综上，贫血是老年HFnEF患者常见的合并症，尤其是高龄、合并心房颤动、心衰程度重的患者。贫血患者HCT降低，RDW升高，提示可能预后不良。心衰合并贫血责之心脾肾，有血虚表现，阳虚饮停增加，心衰合并贫血的患者治疗上加用健脾益肾，温阳利水。