神经退行性疾病中医证候、证素临床分布规律研究*

张 洋 何建成

神经退行性疾病是神经元结构或功能逐渐丧失甚至死亡而导致功能障碍的一类疾病，包括帕金森病、阿尔茨海默病、肌萎缩侧索硬化症、亨廷顿氏病等。这类疾病均以神经细胞的损伤为主要病变特征，由于神经元进行性变性死亡而导致人体中枢神经系统等受损，患者的认知功能和运动功能受到影响，已经成为严重威胁老龄人群生活质量的重要原因[1]。因此，研究神经退行性疾病的治疗机制是保障国民健康的一个重要课题。阿尔茨海默病和帕金森病是神经退行性疾病中较为常见的2种，本研究以二者为研究对象，基于近十年来发表的临床研究文献，分析探讨神经退行性疾病临床常见中医证候、证素分布规律，以期为今后相关疾病的证候诊断客观化研究提供借鉴。

1 研究方法

从文献计量学角度进行筛选、提取、整理、分析。数据来源于CNKI、万方、维普数据库中的期刊文献，以“帕金森病”“阿尔茨海默病”及相关疾病名词，结合“辨证”“证候”“证型”和“证素”构建检索策略，检索1999年至今公开发表的阿尔茨海默病和帕金森病中医药研究相关论文，检索日期为2019年12月2日。

1.1 纳入标准中医、中药、中西医结合研究阿尔茨海默病、帕金森病的临床文献，具备明确的中医辨证分型及病例数，其症状、体征、治法和方药可以具备或不完全具备。

1.2 排除标准综述、论述、病案报道、动物实验、学说理论探讨等类型文献；未作中医辨证分型，或未注明不同辨证分型病例数的文献；根据同一研究从不同角度发表多篇文献，选取证型表述最完整者纳入统计，其余排除；不符合以上纳入标准的文献。

1.3 数据处理与统计分析对多库检索获得文献进行合并、去重，对文献的题目、摘要逐篇阅读后筛选符合要求文献，再经人工阅读全文，甄选信息完整、符合纳入标准的文献。对最终入选的研究文献提取证候名称、证素名称、病例数等数据。根据参考标准进行名词术语规范化处理、数据拆分。将数据录入Excel 2013统计软件。数据统计分析主要采用频次统计、百分率计算等文献计量学方法。

1.4 证候、证素术语规范证候、证素名词术语规范化处理主要参照《中国中医药学主题词表》[2]，以及国家标准GBT 16751.2—1997《中医临床诊疗术语·证候部分》[3]，如“肝肾亏虚”“肝肾两虚”“肝肾不足”统一为“肝肾阴虚”，对不便归类的证候予以保留。证素名词术语的拆分、提取、规范主要依据朱文锋教授的《证素辨证学》[4]及以上参考标准。将各复合证候名称拆分为基本要素，包括病位证素和病性证素。如“肝阳上亢”拆分为“肝”和“阳亢”，“阴阳两虚”拆分为“阴虚”和“阳虚”。

2 研究结果

经检索筛选，本研究共纳入帕金森病相关文献153篇(涉及病例11914例)，阿尔茨海默病相关文献70篇(涉及病例5067例)。对2种疾病的中医证候和证素分别统计分析如下。

2.1 帕金森病常见证候在帕金森病患者中“气血亏虚”证和“肝肾阴虚”证的病例数远高于其他证候。“气血亏虚”证病例数最多，共611例，出现于27篇文献中。见表1。

表1 153篇文献中帕金森病常见证候

2.2 帕金森病常见病位、病性证素对帕金森病的证候进行拆分整理，并分别统计病位和病性证素。结果表明“肝”和“肾”为帕金森病最常见病位证素，涉及文献数及病例数远高于其他证素。而“阴虚”则以明显的病例数居于病性证素的首位，“动风”“气虚”“血瘀”次之。虚性证素的病例数(11798例)多于实性证素(7180例)。见表2、表3。

表2 153篇文献中帕金森病常见病位证素

表3 153篇文献中帕金森病常见病性证素

2.3 阿尔茨海默病常见证候、病位、病性证素阿尔茨海默病的常见证候为“痰浊阻窍”，“脾肾两虚”和“髓海不足”次之。最多见的病位证素是“肾”，76.69%的阿尔茨海默病患者具有该证素。“精亏”则为最常见病性证素，“血瘀”“痰浊”略次之。虚性证素病例数(6591例)略多于实性证素(4953例)。见表4～表6。

表4 70篇文献中阿尔茨海默病常见证候

表5 70篇文献中阿尔茨海默病常见病位证素

表6 70篇文献中阿尔茨海默病常见病性证素

3 讨论

神经退行性疾病是慢性高发疾病，严重威胁人类健康和生活质量。衰老是神经退行性疾病的主要危险因素[5]。随着老龄化的加剧，神经退行性疾病患病人数逐年上升。我国65岁以上老年人帕金森病的发病率为1.7%，每年新发病患者在10万人左右，呈迅速增长态势，65岁以上老年人阿尔茨海默病患病率为3.21%，是世界上阿尔茨海默病患者最多、增长速度最快的地区[6]。

年龄增长是机体脏腑经络功能衍变的基础，脏腑经络功能减退是机体结构功能渐失，甚至衰老的前提[7]。《素问》有云：“七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰”。肾藏精与衰老密切相关[8]。《医学正传》曰：“肾元盛则寿延，肾元衰则寿夭。”随年龄增长，老年人各脏腑机能减退，气血不足，肾精亏耗，髓海空虚，先天耗损，后天失养，因此气血津液不足，脏腑亏虚劳损等虚性症状和体征多为神经退行性疾病患者的基础表现。

3.1 帕金森病的临床常见中医证候与证素帕金森病是神经退行性疾病中较常见的一种，属于中枢神经系统变性疾病，起病隐匿，进展缓慢，临床以静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态障碍常见。中医属于“颤证”范畴。中医认为“颤”“振”“瘛”等动摇症状多与肝风有关。《三因极一病证方论》云：“四肢拘挛者，以中风冷，邪气入于肝脏，使诸筋挛急，屈不可伸也……风颤者，以风入于肝脏经络，上气不守正位，故使头招摇，而手足颤掉也。”《赤水玄珠》中云：“颤振者，人病手足摇动，如抖擞之状，筋脉约束不住，而莫能任持，风之象也。”本病之风为内风，风动之象多由阴虚制约不及所致。老年人肝肾亏虚，精血不足，而致筋脉失于濡养而生挛急，又肝失滋养，疏泄太过，则虚风内动，而见颤病[9]。且精血亏虚，脏腑运化乏力，濡养之功不足，气血运行不利，日久则风、火、痰、瘀之邪实滋生，更助风动。本病主要病机为肝肾阴虚，气血不足[10]，上不能滋养脑窍，下不能濡润筋脉关节，兼夹风、火、痰、瘀，经络阻滞，筋脉失养，虚风内动，遂发本病[11]。亦有医家持不同观点。张杰等[12]提出本病病位在脾，脾虚则气血生化乏源，濡养四肢之力不足，且易聚湿生痰，阻滞经络，发为本病。郭旭堂等[13]认为本病位在脑，病机以五脏气血、阴阳亏虚为本，以内风、痰、瘀为标。本研究通过对帕金森病临床文献的综合分析，得出本病主要责之“肝”“肾”二脏，“阴虚”是其根本，风、火、痰、瘀是为其标，本虚标实为基本病机。在帕金森病的临床治疗中，有医家[14]认为大多数帕金森病的中医证候无不与肝肾亏虚有关，故以肝肾亏虚为主线，依据素体夹杂情况不同，可能夹虚夹实，夹虚如气血亏虚、阴血亏虚、阳气不足等，夹实如瘀血、络阻、风动等，进行辨证论治。滕龙等[15]、方向等[16]认为滋肾平肝，活血祛瘀，化痰通络为帕金森病的基本治疗法则。亦有研究者[17]提出帕金森病的治疗应根据病机的演变，采取分型与分期相结合的方法，即早期实证多见，治以祛邪通络、活血化瘀之法；中期虚实并见，以调和肝肾为主，佐以行气、化瘀；晚期偏于虚证，则治以阴阳双补。

3.2 阿尔茨海默病的临床常见中医证候与证素阿尔茨海默病亦是一种起病隐匿，进行性发展的中枢神经系统退行性疾病。临床主要表现为渐进性认知功能障碍、记忆功能障碍、人格及行为改变等神经精神症状。阿尔茨海默病属于中医的“痴呆”“呆病”范畴。《医学心悟》中记载“肾主智，肾虚则智不足”。《素问》中称“肾生骨髓, 髓生肝”“髓者, 以脑为主”。故阿尔茨海默病患者元神失养，症见痴呆，主要责之于肾精不足，脑髓渐空，元神为脑髓所养，化源不足，则现神志异常。年老者，肾精亏耗，后天脾胃功能虚弱，或七情内伤，久病耗损，气血生化乏源，髓海空虚，神明失养。气血推动乏力，则生痰湿瘀浊，阻滞脑络，清窍失养，故心生昏蒙，神明不清。故本病外候表现定位于脑，实则病机根本在于肾，与心、脾功能失调有关[18]。精亏髓减为本，痰瘀阻窍为标，本虚标实，互相夹杂[19，20]。补肾填精、豁痰开窍为阿尔茨海默病的基本治则。有研究从现代医学角度证实“从肾论治”能修复阿尔茨海默病的突触可塑性损伤，改善认知功能[21]。有学者[22,23]提出按病程分期辨治，早期常见脾肾两虚、髓海空虚、气血不足，治以补肾健脾为主；中期以痰浊蒙窍、瘀阻脑络与虚证并见，则祛邪开窍与补虚并用；晚期因痰、瘀、火日久而化生毒浊所致，虚极毒盛，形神衰败，需补肾固元、解毒化浊。

4 小结

综上，帕金森病病变主要在肝、肾二脏，主要证候为气血亏虚和肝肾阴虚，常见证素为肝、肾和阴虚。阴虚是根本，风、火、痰、瘀为标实，临床多虚实夹杂，但以虚证表现最多。阿尔茨海默病的病位主要在肾，常见证候为痰浊阻窍、脾肾两虚和髓海不足，主要证素为肾、精亏、血瘀和痰浊。精亏髓减为本，痰瘀阻窍为标，临床多互相夹杂，虚实并重。