温阳活血汤治疗经皮冠状动脉介入术后心力衰竭的临床研究

王 强 常书燕 罗振波

心力衰竭指各种原因导致的心脏射血和/或充盈功能发生障碍，心排血量不足以满足器官灌注需要而引起的临床综合征，表现为活动时气喘乏力、静息时不能平卧等症状[1]。经皮冠状动脉介入(PCI)术极大程度上改善了急性心肌梗死的临床结局，但心肌缺血坏死及缺血-再灌注损伤等因素影响心肌收缩力，产生心室重构最终进展为心力衰竭。研究显示急性心肌梗死患者即使在入院6 h内早期行PCI术，11.75%～20.73%的患者出现心力衰竭[2]。西药治疗虽可快速改善临床症状，但心室重构仍呈慢性自发性进展状态，长期应用预后欠佳。本研究对PCI术后心力衰竭气虚血瘀证患者给予温阳活血汤口服辅助治疗，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取临西县第二人民医院心内科因急性心肌梗死入院治疗，行PCI术后出现心力衰竭且辨证为气虚血瘀证患者70例，采用随机数字表法分为西药组和中西医结合组各35例。可比性良好(P>0.05)。2组患者一般资料比较见表1。

表1 2组患者一般资料比较 (例，

1.2 纳入与排除标准纳入标准：符合西医心力衰竭诊断标准[3]和中医气虚血瘀证的辨证分型标准[4]；心功能Ⅱ～Ⅲ级；经医院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。排除标准：由心肌病、心瓣膜病、缩窄性心包炎等其他疾病导致的心力衰竭；存在恶性心律失常、心功能Ⅳ级等可能导致死亡结局者；存在肝肾等重要脏器严重功能障碍者。

1.3 治疗方法西药组给予规范抗心力衰竭西药治疗，给予肾素-血管紧张素系统抑制剂、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂抑制神经内分泌系统过度激活，根据心功能状况选择性使用利尿剂和洋地黄类药物改善临床症状。中西医结合组在此基础上加服温阳活血汤。方药组成：人参9 g，黄芪30 g，白术15 g，桂枝10 g，红花15 g，三七6 g，茯苓30 g，葶苈子15 g，车前子12 g。每日1剂，自动煎药机浓煎至约200 ml，分早晚2次饭前30 min各100 ml温服。2组均治疗3周后评估疗效。

1.4 观察指标于治疗前后测量左心室收缩末期内径(LVESD)、左心室舒张末期内径(LVEDD)和左心室射血分数(LVEF)等超声心动图指标；于治疗前后检测血清N末端B型脑钠肽原(NT-proBNP)、超敏心肌肌钙蛋白I(hs-cTnI)和可溶性生长刺激表达基因2蛋白(sST2)等心脏生物标志物指标，采用酶联免疫吸附(ELISA)法检测；于治疗前后评估胸闷、心悸、气短、疲倦和水肿等中医证候评分，每项总分计为6分，评分高代表症状重。疗效标准：显效：临床症状基本消失，心功能改善1～2级，中医证候积分减少≥70%；有效：临床症状减轻，心功能改善1级，中医证候积分减少≥30%且<70%；无效：临床症状无好转或加重，中医证候积分减少<30%。

2 结果

2.1 2组患者疗效比较中西医结合组治疗总有效率优于西药组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者疗效比较 (例，%)

2.2 2组患者治疗前后超声心动图指标比较治疗后，中西医结合组LVESD和LVEDD低于西药组(P<0.01)，LVEF高于西药组(P<0.01)。见表3。2.3 2组治疗前后心脏生物标志物指标比较治疗后，中西医结合组NT-proBNP、hs-cTnI和sST2低于西药组(P<0.01)。见表4。

表3 2组患者治疗前后超声心动图指标比较 (例，

表4 2组患者治疗前后心脏生物标志物指标比较 (例，

2.4 2组患者治疗前后中医证候积分指标比较治疗后，中西医结合组中医证候积分低于西药组(P<0.01)。见表5。

表5 2组患者治疗前后中医证候积分指标比较 (例，

3 讨论

心肌损伤和异常是引起心力衰竭的最主要原因。在急性心肌梗死PCI术后，心肌损伤中既包括心肌坏死等不可逆性心肌损伤，又包括心肌顿抑、心肌缺血等可逆性心肌损伤。心肌损伤产生的机械应力、神经内分泌系统过度激活等因素导致心室重构，心肌梗死区心室壁变薄向外膨出，非梗死区心室壁代偿性肥厚，导致心室容积进行性扩张，最终发展为心力衰竭[5]。挽救可逆性损伤心肌，阻止其向坏死心肌发展，预防和延缓心室重构是治疗的重要环节。

心力衰竭评估指标中，超声心动图可提供房室容量、室壁厚度、心室收缩和舒张功能等指标，但早期或轻度的心力衰竭因缺乏心室结构的改变影响评估的准确性。NT-proBNP反映心室的收缩和舒张功能，作为心肌功能标志物其血中浓度与心力衰竭程度呈正相关；hs-cTnI是反映心肌损伤的敏感标志物，PCI术后心力衰竭存在心肌细胞坏死和纤维原崩解，其水平可显著升高，有助于评估其严重程度和预后。以上2项指标受体质量、肾功能等因素影响较大，影响心力衰竭评估的准确性。sST2是反映心肌纤维化程度的生物标志物，不受体质量等因素影响，作为重要的补充手段在心力衰竭的预后评估中具有积极的作用[6]。PCI术后应用多种心脏生物标志物联合评估心力衰竭，在危险分层、疗效监测和预后评估方面明显高于单用一种。

心力衰竭依症状归属中医“心痹”“心衰”“水肿”范畴，冠心病患者气血亏损致胸中阳气不足，毒邪上乘阳位，内舍于心终致胸阳痹阻、血流停滞引发真心痛，PCI进一步耗伤机体正气。心气阳虚则心阳鼓动无力，血液瘀积于脉道之中，表现为因虚致瘀，血瘀致水湿运化乏力，水停心下致阳虚水泛，在内停于肺腑成痰，在外溢于肌肤之间。故“气虚”“血瘀”“水停”贯穿PCI术后心力衰竭发生发展全过程，三者互为因果形成恶性循环。治疗应以补气温阳、活血散瘀为法。温阳活血汤组方中，人参补益心气，白术益气健脾，黄芪升阳固表，三药皆为补气之品，重用以补心助脉，振奋心阳，解除心气亏虚的病理基础；桂枝温通经脉，三七散瘀消肿，红花活血补血，三药皆为活血之品，可化瘀通络，助阳化气，解除血行瘀滞的病理结局；葶苈子泻肺平喘，茯苓健运水湿，车前子渗湿通淋，三药可渗泄水湿、消肿平喘，解除水饮内停的病理产物。现代药理学研究表明，人参、黄芪和葶苈子等具有增强心肌收缩力、改善心肌缺血再灌注损伤的作用，红花、人参和车前子等可通过控制机体炎性反应、调节脂代谢发挥抗动脉粥样硬化的作用，葶苈子、茯苓和车前子等具有利尿和泻下作用，人参、葶苈子等药物能够通过抑制心肌细胞肥大发挥延缓心室重构、抗心力衰竭的作用[7-9]。温阳活血汤诸药物正是通过这种多途径、多环节、多靶点的作用机制对PCI术后心力衰竭发挥治疗作用。

治疗3周后，中西医结合组在疗效、中医证候评分和NT-proBNP改善方面优于西药组，证实温阳活血汤有助于提高患者心功能，减轻心力衰竭症状和体征。超声心动图指标改善提示温阳活血汤有助于提高左心室收缩力，增加每搏输出量，延缓心室重构进程。hs-cTnI降低提示温阳活血汤具有促进可逆性受损心肌细胞修复的作用，sST2降低提示温阳活血汤具有抑制心肌纤维化的作用，诸项指标提示温阳活血汤可能通过促进可逆性受损心肌修复，抑制心肌纤维化，从而预防和延缓心室重构，发挥治疗作用。限于样本数量偏小，随访时间短未能评估远期疗效，本研究仍需进一步深入。