不同的镇痛方案为基础的浅镇静对脓毒症心肌病患者炎症反应及心肌损伤的影响

孟佳，葛凯杰，王化强，陈建

（河南科技大学附属许昌市中心医院 重症医学科，河南 许昌 461000）

脓毒症心肌病是由脓毒症引发的急性心功能紊乱，具有较高的发病率及病死率［1］。现阶段，针对该类患者，临床多通过镇痛、镇静措施帮助其控制病情进展、减轻脏器及组织损伤。右美托咪定为常用镇静药，芬太尼与瑞芬太尼则为常用镇痛药。理论上，通过联合右美托咪定与芬太尼或瑞芬太尼，可产生一定的协同效果，但目前关于两种镇痛方案的应用效果研究还相对缺乏。基于此，本研究通过对比以芬太尼和瑞芬太尼为基础的浅镇静对脓毒症心肌病患者炎症反应及心肌损伤的影响，明确瑞芬太尼的应用价值，从而为临床镇痛方案的选择提供参考。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018 年3 月至2020 年3 月河南科技大学附属许昌市中心医院收治的80 例脓毒症心肌病患者的临床资料，根据镇痛方案的不同分为两组，各40 例。对照组男24 例，女16 例；年龄26～80 岁，平均（61.78±4.20）岁；急性生理与慢性健康评分系统Ⅱ（APACHE-II）评分［2］15～30 分，平均（20.04±2.18）分。观察组男22 例，女18 例；年龄27～78 岁，平均（61.96±4.15）岁；APACHE-Ⅱ评分15～30 分，平均（19.97±2.16）分。比较两组基线资料，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 入选标准

纳入标准：①符合相关诊断标准［3］；②心脏超声提示左心收缩不全和/或心室舒张功能不全；③患者临床资料完善。排除标准：①严重器质性疾病者；②对本研究所用药物过敏者；③急性冠状动脉综合征、重度心脏传导阻滞、急性肺栓塞、急性心肌炎患者；④精神疾病、沟通障碍者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 两组均先静脉滴注盐酸右美托咪定注射液（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20110085，规 格：2 mL∶0.2 mg）1 μg/kg，10 min 后以0.2～0.7 μg/（kg·h）的速率泵注，维持Richmond 躁动镇静量表（RASS）评分［4］-2～1 分。若RASS≥2 分，则加用丙泊酚乳状注射液（Corden Pharma S.P.A.，进口药品注册证号H20171275，规格：50 mL∶500 mg），泵注速率为0.5～4.0 mg/（kg·h）。另给予对照组枸橼酸芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H42022076，规格：2 mL∶0.1 mg）0.001～0.002 mg/kg进行充分镇痛，镇痛目标为疼痛视觉模拟量表（VAS）评分0 分，每4 h 评估1 次。

1.3.2 观察组 给予观察组注射用盐酸瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197，规格：1 mg）0.5～1 μg/kg 进行充分镇痛，镇痛目标与对照组一致。

1.4 观察指标

①炎症反应：比较两组治疗前、治疗3 d 后血清降钙素原（PCT）、C 反应蛋白（CRP）水平，以XR320 全自动生化分析仪（中山市新锐医疗设备科技有限公司）测定。②心肌功能：比较两组治疗前、治疗3 d 后心肌肌钙蛋白T（cTnT）、氨基末端B 型钠尿肽前体（NT-proBNP）水平，以XR320 全自动生化分析仪测定。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0 软件进行数据处理，以均数±标准差（-x±s）表示计量资料，采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 炎症反应

两组治疗前PCT、CRP 水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组治疗3 d 后PCT 以及CRP 水平均下降，且观察组较低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后炎症反应指标水平比较（n=40,）

表1 两组治疗前后炎症反应指标水平比较（n=40,）

2.2 心肌功能

两组治疗前cTnT、NT-proBNP 水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组治疗3 d 后cTnT、NT-proBNP 水平均下降，且观察组较低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后心肌功能指标水平比较（n=40,,pg/mL）

表2 两组治疗前后心肌功能指标水平比较（n=40,,pg/mL）

3 讨论

脓毒症是由感染引发的全身炎症反应综合征，可造成患者发热、心慌、寒战、精神状态改变［5］。脓毒症心肌病则为其常见并发症，易进一步发展为心力衰竭、心律失常以及心源性休克，威胁患者生命安全［6］。由于炎症反应与该症的发生、发展密切相关，故临床多通过抗炎治疗帮助患者减轻炎症反应，保护心肌、肺等重要脏器功能。然而研究发现，多数患者在接受救治过程中，易伴有躁动、焦虑、疼痛等情况，因此，积极展开镇痛、镇静治疗亦具有重要意义［7］。

右美托咪定为α2-肾上腺素能受体激动剂，具有抗焦虑、抗寒战、稳定血流动力学等作用，可通过与α2-肾上腺素能受体结合，阻碍去甲肾上腺素的释放，继而缓解机体应激及交感神经反射，维持内环境稳态［8-9］。此外，该药可通过作用于脑干蓝斑核内的α2A 受体，抑制交感活性，发挥镇静-催眠作用，同时调控伤害性神经递质的传导，与其他镇痛药物联合应用则具有良好的协同效应［10］。本研究显示，两组治疗3 d 后PCT、CRP、cTnT、NT-proBNP 水平均下降，且观察组较低，表明以瑞芬太尼镇痛为基础的浅镇静可缓解脓毒症心肌病患者炎症反应，减轻其心肌损伤。分析其原因：芬太尼为强效镇痛药，药理作用与吗啡类似，但镇痛效力约为其80 倍。该药可通过激动µ1 受体，引起膜电位超极化，从而减少神经递质的释放，抑制神经冲动的传导，进而产生镇痛效应［11］。瑞芬太尼为芬太尼类µ型阿片受体激动剂，进入机体后1 min 左右即可达到血-脑平衡，且半衰期较短，可在血液和组织中经非特异性酯酶水解代谢，因而具有起效迅速、清除率高、持续输注体内无蓄积等优势［12］。其相对效价为阿芬太尼的20～50 倍，是芬太尼的50～100 倍，故镇痛效果好、安全范围广［13］。此外，该药兼有抗炎作用，能够通过抑制核因子-κβ 信号传导通路，控制基因转录，从而减少PCT、CRP 等细胞因子的释放，减轻机体炎症反应，进而发挥心肌保护作用［14］。同时，瑞芬太尼可激活p38 丝裂原活化蛋白激酶（p38 MAPK）通路，促使p38 MAPK 磷酸化，继而抑制炎症因子的产生，减少心肌细胞凋亡，进而减轻心肌损伤，调节cTnT、NT-proBNP 水平［15］。

综上所述，以瑞芬太尼镇痛为基础的浅镇静可缓解脓毒症心肌病患者炎症反应，减轻其心肌损伤，值得推广使用。