128 排ICT 低剂量扫描在糖尿病不典型肝脓肿中的临床价值

余玉燕，刘晓玲，吴学榕

福建医科大学孟超肝胆医院影像科，福建福州 350025

肝脓肿（hepatic abscess,liver abscess）属于肝脏炎性疾病[1]，一般是由细菌、真菌、溶组织阿米巴原虫等微生物感染所致， 其中细菌性肝脓肿在所有肝脓肿患者中所占比例为80%左右[2]。 糖尿病患者由于长期存在较高的血糖水平， 会损伤患者的血管以及降低机体免疫力，增加肝脓肿发生风险。 近年来随着糖尿病患者的不断增加，糖尿病合并肝脓肿的发生率呈上升趋势，且隐匿性高，容易出现误诊。 糖尿病不典型肝脓肿的临床症状体征、CT 征象不典型， 因此容易同肝癌等疾病相混淆，及时、准确地诊断糖尿病合并肝脓肿可为后续治疗方案的制定提供指导[3-4]，从而达到改善预后的目的。 以往临床中采用多排螺旋CT 对此类患者进行扫描时的检查辐射剂量较高，可能造成机体损害，因此在临床检查过程中需要注意控制检查辐射剂量。 该文研究中对128 排ICT 低剂量扫描在糖尿病不典型肝脓肿患者中的实施效果进行观察，特择取2019 年4 月—2020 年8月期间在该院就诊的110 例糖尿病不典型肝脓肿患者开展研究，以100 例单纯不典型肝脓肿患者为对照，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

择取的研究对象为该院接收的不典型肝脓肿患者，回顾性分析所有患者的临床资料，根据是否合并糖尿病分为对照组 （单纯不典型肝脓肿患者100 例）、观察组（糖尿病不典型肝脓肿患者110 例）。 该次研究已通过医院医学伦理委员会的审核。 所有患者均签署了知情同意书。

纳入标准：①结合临床症状、细菌学培养、彩色多普勒超声、 术中或病理学检查等明确诊断为不典型肝脓肿者，存在恶心呕吐、发热、寒战、腹胀、右上腹疼痛等症状；②观察组存在明确的糖尿病史；③临床资料齐全、神志清楚者。

排除标准：①存在其他内分泌系统疾病、泌尿系统疾病者；②存在严重心脑血管疾病、恶性肿瘤者；③存在结核性肝脓肿等其他类型肝脓肿的患者； ④存在CT检查禁忌或检查依从性差者；⑤研究期间转院者。

对照组中男65 例，女35 例；年龄35～79 岁，平均年龄（60.52±4.71）岁。

观察组中男70 例，女40 例；年龄36～80 岁，平均年龄（60.56±4.76）岁；糖尿病病程为3～17 年，平均病程（7.65±1.20）年。 两组基本资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

检查方法：仪器选用飞利浦Brilliance iCT 型128排(256 层)超高端螺旋CT，扫描参数：管电流为300 mA，管电压为120 kV， 层厚、 层间距均为5 mm， 螺距为0.914。先进行CT 平扫，扫描范围为整个肝脏，对肝脓肿的病变位置、数量、大小、形状等进行观察，再检测病灶密度。 使用双筒高压注射器经肘静脉注射碘氟醇对比剂（规格350 mgI/mL）80～100 mL 及生理盐水25 mL，注射速率为2.5～3.0 mL/s，应用Surestart 扫描方式对水平腹主动脉进行监测，触发阈值为150 HU，达到阈值时触发扫描得到动脉期图像，65 s 后进行门静脉扫描、3～10 min 进行延迟期扫描，对肝脓肿强化情况、持续时间进行判断，分析病灶内部结构、血供特点。 针对图像模糊者再次进行扫描。

将所获得的图像术上传至后处理工作站， 从不同方位（冠状位、矢状位、斜位）应用最大密度投影(MIP)、多平面重建(MPR)及曲面重建(CPR)等技术进行处理图像，对窗宽、窗位进行调节。

1.3 观察指标

观察两组的临床症状体征。

由该院经验丰富的高年资影像科医师两名进行单独阅片，分析观察组的肝实质密度情况，比较两组的影像学特点、CT 征象。

1.4 统计方法

采用SPSS 21.0 统计学软件予以数据处理，计量资料用（±s）表示，组间差异比较采用t 检验；计数资料以频数和百分比(%)表示，组间差异比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床症状体征

两组之间除压痛及反跳痛、 肝区叩痛外的其他临床症状发生比例进行比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者临床症状体征对比[n（%）]

2.2 观察组水肿肝实质与正常肝实质平扫、增强扫描密度情况

观察组中水肿肝实质的平扫密度比正常肝实质更低，增强扫描动脉期密度、延迟期密度均比正常肝实质数据高，差异有统计学意义(P＜0.05)；观察组正常肝实质、 水肿肝实质的门静脉密度对比差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表2。

表2 观察组水肿肝实质与正常肝实质平扫、增强描密度情况对比[（±s）,HU]

表2 观察组水肿肝实质与正常肝实质平扫、增强描密度情况对比[（±s）,HU]

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2.3 影像学特点

观察组与对照组的脓肿位置、 脓肿类型对比差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组脓肿直径＞10 cm 的比例比对照组更高，差异有统计学意义(P＜0.05)。 见表3。

表3 两组患者的影像学特点比较[n（%）]

2.4 CT 征象

观察组的高灌注征、 簇状征比例与对照组数据相近，差异无统计学意义（P＞0.05），观察组持续强化征、缩小征的比例均比对照组更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者的CT 征象对比[n（%）]

3 讨论

糖尿病患者长期处于高血糖状态， 有助于细菌的生长、繁殖，同时其机体免疫功能及中性粒细胞趋化功能下降，会减弱单核吞噬功能、调理素活力，降低机体抵抗力，且糖尿病患者存在代谢紊乱情况，会导致脏器功能失调，引起胆系疾患，导致肝脓肿的发生。 糖尿病患者出现细菌性肝脓肿的比例更高， 患者不同阶段的病理表现会直接影响到CT 影像表现。 典型肝脓肿是指病灶存在中央均匀坏死区、边缘“环靶征”、病灶内含积气等CT 征象的肝脓肿[5-6]，无上述CT 征象则判断为不典型肝脓肿，一般出现在脓肿的化脓性炎症期、脓肿形成早期改变时。 糖尿病不典型肝脓肿的临床表现无特异性，根据临床表现难以与其他疾病区分，因此应选择更加准确的诊断方法。

影像学检查是诊断糖尿病不典型肝脓肿的常用手段，彩超、CT、MRI 等诊断准确率均超过90%，其中彩色多普勒超声检查诊断典型肝脓肿具有操作简单、 检查时间短、无辐射、重复性好等优势，但检查结果会受到肺脏的影响，导致近膈顶的肝脓肿漏诊率升高，尤其是不典型肝脓肿患者更容易出现误诊、漏诊情况。CT、MRI检查虽然不会受到气体、脏器的影响，且扫描范围广，但CT 检出病变个数比MRI 多， 动态增强检测能力比MRI 更优[7-8]，其MRI 的检查时间长、图像特异性不高，部分重症糖尿病患者难以耐受，加上价格昂贵，故临床应用受到限制。 临床中多采用多排螺旋CT 诊断糖尿病不典型肝脓肿，虽然提升了射线利用率，但同常规螺旋CT 扫描检查进行比较大大降低了检查辐射剂量[9]，但仍存在螺旋CT 重叠扫描问题， 且需要重视CT 增强扫描检查时的辐射剂量对糖尿病患者的影响。 该次研究中所采用的飞利浦Brilliance iCT 型128 排(256 层) 螺旋CT， 应用了先进的微平板探测器以及第四代星光重建平台，具备1024 矩阵高清成像、0-MAR“零”伪影技术，将各种低光子伪影去除，能够对低剂量伪影进行抑制，去除噪音的同时提高了X 射线利用效率， 可有效降低辐射剂量，能够更清楚地观察到微小病变，同时较好地提升了肺部微小病灶的早期诊断能力， 能够完全满足肝脓肿的诊断要求。

不典型肝脓肿患者的CT 征象主要显示为： ①CT平扫：CT 图像上可见肝内存在圆形或类圆形的低密度病灶[10-11]，密度不均匀，边界模糊。 ②动态增强扫描：能够对病灶内结构、密度、血供情况进行观察。 在动脉期病灶周围会出现呈楔形、 大片状的一过性肝段性高灌注[12]，在门脉期大部分高灌注征会快速消退，此为不典型肝脓肿的重要征象之一，但并非特有征象。 门脉期病灶会出现持续性分隔、脓肿壁强化等表现，可见低密度的周围水肿带，可观察到呈簇状征的分隔强化[13-14]；通过CT 增强扫描还可对脓肿周围肝组织的炎性反应进行准确区分[15]，促使CT 平扫的肿块面积缩小。 在延迟期，水肿肝实质的密度会升高，这同炎症水肿相关，而肝脓肿边缘、残存的间隔以持续强化为主[16]，周围水肿带的密度比肝实质稍高且边界模糊， 可观察到肿块缩小征。

该次研究中，观察组的压痛及反跳痛、肝区叩痛发生比例比对照组更低，同正常肝实质进行比较，观察组患者的水肿肝实质平扫密度更低， 增强扫描的动脉期密度、延迟期密度均更高，因此通过128 排ICT 低剂量扫描能够有效鉴别区分正常肝组织及病灶。 同时观察组脓肿直径＞10 cm 的比例高于对照组，分析原因在于，糖尿病不典型肝脓肿患者受到高糖环境的影响， 血流丰富，加上机体免疫力差，更容易接触到细菌，因此会导致脓肿不断扩大。 观察组患者的持续强化征、缩小征检出率更高， 这可能与糖尿病不典型肝脓肿患者的细胞炎症反应更加严重有关。 通过应用128 排ICT 低剂量扫描能够在减少辐射剂量的同时对肝脓肿的征象特性进行准确反映， 能够为临床治疗方案的制定提供指导[17]。但是在临床实际检查过程中，还需联合临床表现、病原学检查进行诊断，以减少漏诊、误诊等情况发生，注意与肝血管瘤、肝癌等疾病进行鉴别区分[18]。 针对存在相同征象难以鉴别区分疾病的情况， 可尽早通过穿刺病理活检确诊。

综上所述，128 排ICT 低剂量扫描能够准确反映糖尿病不典型肝脓肿的征象特点， 从而能够为临床诊治提供可靠的参考依据。