颈围联合HbA1c在肥胖伴OSA患者筛查中的价值分析

刘言卫，曹鹏伟，曹 峰，王 松，何 岩，徐岩岩，贾犇黎，汪 泳

目前,肥胖已成为威胁人类健康的主要问题之一，与肥胖相关的合并症也越来越受到重视。流行病学调查显示阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea，OSA)的发病率和肥胖发病率呈线性关系，OSA可导致糖尿病、脑血管疾病、夜间猝死等并发症。因此，在肥胖人群中早期识别与诊断OSA尤为重要。国际公认OSA的诊断金标准为多导睡眠监测(polysomnography，PSG)，但其操作复杂且价格昂贵，普及难度较大。目前，OSA的筛查工具多为诊断准确率较低的问卷，常用的有Epworth嗜睡量表(ESS)和Stop-Bang问卷。ESS用于评估患者日间嗜睡情况，但特异性较低；Stop-Bang问卷敏感性相对较高，但特异性同样较低。因此寻找简便准确的筛查指标已成为当下的热点。有研究表明OSA与糖尿病密切相关，而肥胖常与OSA并存，二者均为糖代谢异常的高危因素。该研究联合血糖相关指标及一般测量指标来探讨肥胖患者发生OSA的危险因素，并对其筛查价值进行研究，以寻找最佳早期筛查指标。

1 材料与方法

1.1 病例资料

收集2018年11月—2020年5月就诊于安徽医科大学第二附属医院减重代谢中心的单纯性肥胖(32例)及肥胖合并OSA患者(87例)，其中男性31例、女性88例。纳入标准：① 年龄18岁以上；② 自愿接受整夜7 h 以上睡眠的PSG；③ 能完整提供问卷调查结果；④ 有健全的自主行为能力和认知能力；⑤ BMI≥30 kg/m；⑥ 具有完整的临床资料。排除标准：① 已接受OSA相关治疗；② 严重心脏、肺、肝、肾功能不全；③ 明确为神经肌肉疾病。本研究方案经安徽医科大学第二附属医院伦理委员会批准，所有参试患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法

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一般资料的测量 由专人测量所有受试者的身高、体质量、颈围、腰围、腹围，并计算BMI。

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PSG 患者当晚填写问卷调查，于安徽医科大学第二附属医院呼吸睡眠中心使用美国Embla S4500多导睡眠监测仪进行PSG，监测当日禁服安眠药，禁饮咖啡、可乐、酒、茶等兴奋性饮料。监测项目包括脑电图、眼电图、颌舌肌肌电图、心电图、胸腹呼吸运动、口鼻气流、血氧饱和度等。PSG技术和评定指标依据美国睡眠医学会《睡眠及相关事件判读手册》(AASM2.3版)的标准执行，根据呼吸暂停低通气指数(apnea-hypopnea index，AHI)对患者进行诊断并区分OSA严重程度：AHI<5次/h为无OSA，5次/h≤AHI<15次/h为轻度OSA，15次/h≤AHI<30次/h为中度OSA，AHI≥30次/h为重度OSA。并以此将肥胖患者分为非OSA组和OSA组。

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血糖测量 所有受试者禁食12 h，晨起空腹采静脉血，分离血清检测。糖化血红蛋白(glycated hemoglobin，HbA1c)采用西门子医学诊断公司提供的HbA1c测定试剂盒(免疫比浊法)测定。空腹血糖(fasting plasma glucose，FPG)、口服葡萄糖耐量试验后的2 h血糖(2 hours plasma glucose, 2hPG)采用美国德灵公司生产的RxL2Max全自动生化分析仪测定。

2 结果

2.1 患者一般情况、PSG、2hPG、FPG和HbA1c值

本研究共纳入119例肥胖患者。非OSA组共32例，其中男性1例(3.1%)，女性31例(96.9%)，年龄19～47(30.0±7.8)岁，BMI(36.1±5.2)kg/，颈围(38.2±2.2)cm，腰围(109.3±12.3)cm；OSA组共87例，其中男性30例(34.5%)、女性57例(65.5%)，年龄19～52(32.4±8.3)岁，BMI(43.9±7.5)kg/m，颈围(45.4±5.4)cm，腰围(127.2±16.1)cm。两组间年龄差异无统计学意义(

P

>0.05)。OSA组患者颈围、腰围及BMI高于非OSA组(

P

<0.05，图1A)，且2hPG、FPG及HbA1c值均高于非OSA组(

P

<0.05，图1B)。OSA组患者ESS量表及STOP-Bang量表评分高于非OSA组，平均指

图1 非OSA组与OSA组颈围及HbA1c水平分布特征的比较A：颈围；B：HbA1c水平；与非OSA组比较：*P<0.05

脉氧饱和度(Mean pulse oxygen saturation，MSpO)、最低指脉氧饱和度(Lowest pulse oxygen saturation，LSpO)低于单纯肥胖组(

P

<0.05)(表1)。

表1 肥胖合并OSA组和单纯肥胖组一般情况及临床特征比较

2.2 肥胖合并OSA组影响因素分析

对OSA发生的可能影响因素进行统计学分析，通过单因素Logistic回归分析结果显示两组年龄差异无统计学意义(

P

>0.05)；性别、颈围、腰围、BMI、2hPG、FPG、HbA1c、MSpO、LSpO、ESS及STOP-Bang评分等影响因素均有统计学意义(

P

<0.05)(表2)。纳入以上有意义的指标，采用多因素Logistic回归前向法分析结果显示，肥胖患者发生OSA的独立危险因素为颈围和HbA1c(

P

<0.05)(表3)。

表2 单因素Logistic回归分析肥胖患者OSA发生的危险因素

表3 多因素Logistic回归分析肥胖患者OSA发生的危险因素

2.3 ROC分析

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单一指标ROC分析 ROC分析结果显示：颈围作为诊断指标时，曲线下面积(AUC)为0.909，最佳截断值为41.750，在此截断值下，灵敏度达71.3%，特异度为96.9%；血清HbA1c作为诊断指标时，AUC为0.813，最佳截断值为5.550， 在此截断值下，灵敏度达90.8%，特异度为62.5%；两者均高于ESS及STOP-Bang评分(AUC为0.638、0.739；灵敏度为67.8%、58.6%；特异度为62.5%、84.4%)，见表4、图2。由此可见颈围及HbA1c对肥胖合并OSA均有较好的诊断价值。

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多指标联合诊断 联合颈围和HbA1c进行多变量联合诊断，结果显示，AUC为0.934，在最佳截断值下，灵敏度达85.1%，特异度为96.9%，约登指数为0.819，较单一指标增高，见表4、图2。可见联合诊断与单指标相比更具有诊断价值。

表4 各指标对 OSA诊断的效果评价

图2 用于肥胖患者OSA检测的ROC曲线

2.4 HbA1c、颈围与AHI相关性分析

对HbA1c、颈围与AHI之间进行Pearson相关分析，结果显示AHI与颈围(

r

=0.589,

P

<0.01)、HbA1c(

r

=0.352，

P

<0.01)呈正相关。

2.5 HbA1c和颈围联合检测肥胖患者中OSA患者的概率

以颈围及HbA1c的最佳截断值为界限绘制HbA1c和颈围联合检测肥胖患者中患OSA的概率图，见图3。当HbA1c≥5.55%，颈围≥41.75 cm时，肥胖患者中发生OSA的概率为100%。当HbA1c≥5.55%、颈围<41.75 cm或颈围≥41.75 cm、HbA1c<5.55%时概率分别为60%和80%。

图3 HbA1c联合颈围检测肥胖患者中患OSA的概率

3 讨论

2016年，据世界卫生组织估计，全球超重和肥胖患病率已分别达到39%和13%。随着肥胖患病率的上升，与肥胖相关的疾病，如OSA的患病率也同步上升。未经治疗的中重度OSA可导致罹患血管疾病事件的风险大幅增加。早期识别肥胖合并OSA的患者并给予积极治疗，可降低相关并发症的发生率。目前PSG是OSA诊断的金标准，但鉴于操作复杂、价格昂贵，很难在临床上普及。因此，提高肥胖患者中OSA的检出率，寻找切实可行的方法进行OSA临床筛查是一个亟待解决的问题。

越来越多的研究表明，OSA与高血糖和胰岛素抵抗密切相关。Papanas et al研究表明，非糖尿病男性患者OSA的严重程度与HbA1c和FPG水平升高有关；Kurosawa et al对日本2型糖尿病患者的研究表明OSA的严重程度与HbA1c水平升高有关。此外，Fleming et al研究表明HbA1C、C反应蛋白和促红细胞生成素水平同时升高时应引起对OSA的高度怀疑，并可能作为OSA的筛查工具。本研究结果显示，OSA组较非OSA组患者具有更高的HbA1c、FPG和2hPG，而仅有HbA1c是肥胖患者发生OSA的独立危险因素，用其作为筛查指标具有较好的诊断意义。高血糖可降低颈动脉体对低氧刺激的反应性，可能导致氧和二氧化碳调节失调，从而改变呼吸状态引起OSA的发生。反之，当OSA患者夜间出现间歇性低氧和睡眠破碎时，会使体内数种激素发生变化，导致交感神经系统激活，儿茶酚胺释放增加，从而造成糖耐量异常和胰岛素敏感性降低；此外，下丘脑-垂体-肾上腺轴受到刺激，引起皮质醇水平升高，使胰岛素释放减少，从而进一步影响糖代谢；有研究指出，OSA患者体内可溶性瘦素受体水平较低，使得游离瘦素水平升高，这种瘦素抵抗状态也与胰岛素抵抗有关，而脂肪细胞分泌的脂联素可以增加胰岛素敏感性，但在低氧环境下，脂联素水平会降低，同样会一定程度降低胰岛素敏感性。本次研究显示，HbA1c与AHI指数呈现正相关，这与以上多项研究结果基本相符；但两者相关性较弱，可能与样本量欠缺密切相关，有待进一步探讨。

尽管现已有很多关于OSA筛查指标的研究，但对肥胖患者中OSA的筛查指标的研究甚少。该文通过分析肥胖合并OSA患者的临床特点及危险因素，筛选出颈围及HbA1c作为肥胖患者中合并OSA的初步筛查指标，同时首次将血清学指标HbA1c与人体一般测量指标颈围联合评估，结果表明联合评估对OSA的诊断效果较单一指标更佳。这为临床医师及早筛查出肥胖合并OSA的患者并进行早期干预措施提供了一种廉价、简便实用的新途径。