儿童弹响拇分型诊疗的临床研究

管之也，林昱东，张思成，白传卿，陈文建，孙 军

弹响拇，又称拇指狭窄性腱鞘炎或扳机拇，在儿童中可单侧发病，也可累及双拇。弹响拇是由于拇长屈肌(flexor pollicis longus，FPL)肌腱局部获得性结节样增大所致，临床上表现为拇指指间关节屈曲畸形，拇指伸直活动受限，可在拇指掌指关节侧面触及质硬的增粗肌腱或腱鞘，当结节较小时，可在腱鞘内通过并产生弹响。关于儿童弹响拇是先天性还是后天性疾病一直存在争议，但是目前国际上多项研究的结果表明，弹响拇在患儿出生时并不存在，而是随着出生后的生长而发展，发病率为0.05%～0.3%，约占手部畸形的2.2%。该病影响儿童拇指外观及功能，早期发现需及时治疗，若处理不当，可导致患指关节挛缩及弯曲畸形，严重影响患儿身心健康。临床上，对于儿童弹响拇的治疗，分为保守治疗和手术治疗两种方法，保守治疗包括手法按摩、理疗、支具夹板固定等，手术治疗包括小针刀治疗、全麻下小切口松解拇长屈肌腱鞘治疗等。目前，对于儿童弹响拇的诊治，仍存在一定的争议，国内外尚无统一的标准。该研究对128例(164拇)弹响拇患儿的临床资料进行总结，探讨不同分型所采用的不同治疗方法相应的疗效及其临床价值。

1 材料与方法

1.1 病例资料

收集安徽医科大学附属省儿童医院骨科门诊及住院部的128例(164拇)弹响拇患儿资料，其中男73例(96拇)，女55例(68拇)，单侧发病92例(92拇)，双侧36例(72拇)。患儿年龄4～62(24.86±12.99)月，就诊时所有的病例均是由患儿家长先行代诉，多在出生后数月或数年始被家长无意中发现，就诊时的临床表现主要为：拇指主动伸屈活动时有弹响感(42拇)，拇指屈曲状伴主动伸直活动不能(122拇)，拇指主动伸直不能伴被动伸直活动时有弹响感(90拇)，拇指主、被动伸直活动不能(32拇)，拇指掌指关节处可触及质硬结节(126拇)。患儿就诊时可有多个临床表现。所有患儿均无拇指外伤及骨折史。

1.2 研究方法

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弹响拇的分型 根据患儿就诊时的临床表现对弹响拇病例进行分型。0型：拇指屈伸活动自如，无弹响；Ⅰ型：患儿能主动进行拇指的屈伸活动，屈伸活动时伴有指间关节处弹响感；Ⅱ型：患儿不能主动伸直指间关节，被动伸直活动可，被动伸直时有弹响感；Ⅲ型：患儿拇指主、被动伸直活动不能(交锁状态)。根据被动伸直指间关节后患儿拇指是否能主动维持伸直状态，将Ⅱ型划分为a、b两个亚型；Ⅱa型：被动伸直活动后，患儿能主动维持拇指伸直状态；Ⅱb型：被动伸直后，不能主动维持伸直状态。

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弹响拇治疗方法 保守治疗弹响拇方法有手法按摩、低温热塑夹板外固定，手术治疗方法为全麻下行拇长屈肌腱鞘松解术。

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手法按摩 手法按摩主要适用于弹响拇Ⅰ型和Ⅱ型。对弹响拇Ⅰ型患儿可采用单纯手法按摩治疗；对于弹响拇Ⅱ型患儿，手法按摩可作为低温热塑夹板治疗期间的辅助锻炼，由临床医师指导患儿家长行被动屈伸患拇掌指、指间关节的技巧，手法轻柔，禁忌暴力，在保证指间关节伸直的情况下，手法按摩频率为每天10次，直到拇指获得充分地主动伸展。

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低温热塑夹板外固定 低温热塑板(购于广州科莱瑞迪医疗器材有限公司)是一种新型高分子聚酯材料，在室温(10～30 ℃)且干燥环境中处于稳定状态，在65～70 ℃水中加热1～3 min后可软化，然后在室温下放置3～5 min可硬化，具有重量轻、强度高、透气性能好、不怕水、无毒、无味、对皮肤无刺激，且具有良好的形状记忆功能，便于后期调整和重复操作，是一种理想的骨科外固定材料。此种治疗方式适用于Ⅰ型和Ⅱ型弹响拇患儿。Ⅱ型弹响拇患儿在配合被动手法按摩后，拇指能处于伸直状态(主动或被动)，取得患儿配合后门诊支具室专业技师测量患儿拟被固定部位的尺寸，设计相应图纸，并选择合适的热塑板进行裁剪。塑型达到固定要求后，体表配戴氨纶纱套衬垫以保护皮肤，利用魔术贴固定热塑夹板，保证患儿拇指处于伸直外展位后服帖佩戴，观察患指末梢血液循环正常。若初次塑型不成功，可将原板材放入热水中再次软化塑型。佩戴时间为夜间睡觉时(8～10 h)，佩戴前嘱咐患儿家长按揉患指保证其处于伸直外展位后服帖佩戴，总佩戴时间为4～6月；治疗期间建议每月复查1次，随患儿年龄及体型增长及时调整热塑板大小。佩戴间隙嘱咐家长帮助患儿继续行掌指关节、指间关节手法按摩训练。

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FPL腱鞘松解术 静吸复合麻醉下行FPL腱鞘松解术适用于Ⅱ、Ⅲ型弹响拇患儿。手术是在全身麻醉下配合止血带进行的。在掌指关节掌横纹处，作1.5 cm横行切口；将皮下组织及掌腱膜切开，钝性分离，暴露、纵行切开增厚的腱鞘(图1B)；沿腱鞘纵行切口处上下极充分松解，切除两侧部分鞘壁，从而将腱鞘狭窄部分完全解除；可用血管钳轻柔挑起FPL肌腱，检查手指屈伸活动情况(图1C)。止血，使用可吸收线缝合皮肤。术后第2天行功能练习(患拇指间关节屈伸活动)，以防肌腱粘连。

图1 静吸复合麻醉下对弹响拇患儿行拇长屈肌腱鞘松解术

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疗效评定 采用Lee et al疗效评定标准，治疗后总体疗效分为治愈、好转和无效。① 治愈：患儿掌侧无结节，拇指屈伸活动自如，无弹响；② 好转：患儿拇指屈伸活动基本正常，偶有弹响；③ 无效：患儿拇指屈伸活动受限，有弹响，或需手术治疗。

2 结果

2.1 弹响拇患儿分型诊疗情况

对128例(164拇)弹响拇患儿分型情况如下：弹响拇Ⅰ型42拇，其中，18拇采取单纯手法按摩治疗，24拇采用低温热塑夹板外固定治疗；Ⅱa型49拇，其中，36拇采用低温热塑夹板外固定治疗，13拇行全麻下腱鞘松解术治疗；Ⅱb型41拇，其中，21拇采用低温热塑夹板外固定治疗，20拇行全麻下手术治疗；Ⅲ型32拇，均行全麻下手术治疗。以上患儿采取相应治疗后3～6(3.43±0.81)月进行随访，随访结果见表1。

表1 不同治疗方法对不同分型的弹响拇患儿治疗后的疗效[n(%)]

2.2 Ⅰ型弹响拇疗效

Ⅰ型18拇采取单纯手法按摩治疗的患儿中，男10拇(治愈7拇)，女8拇(治愈6拇)，男、女患儿在治愈率上差异无统计学意义；余24拇行低温热塑夹板治疗的患儿中，男14拇(治愈11拇)，女10拇(治愈7拇)，男、女患儿在治愈率上差异无统计学意义。

2.3 Ⅱ型弹响拇疗效

Ⅱa型36拇采取低温热塑夹板治疗的患儿中，男17拇(治愈11拇)，女19拇(治愈15拇)，男、女患儿在治愈率上差异无统计学意义；余13拇行手术治疗的患儿中，男7拇(治愈6拇)，女6拇(治愈6拇)，男、女患儿在治愈率上差异无统计学意义。Ⅱb型21拇采用低温热塑支具治疗的患儿中，男16拇(治愈7拇)，女5拇(治愈3拇)，男、女患儿在治愈率上差异无统计学意义；余20拇行全麻下手术治疗的患儿中，男13拇(治愈12拇)，女7拇(治愈6拇)，男、女患儿在治愈率上差异无统计学意义。

2.4 Ⅲ型弹响拇疗效

Ⅲ型32拇采用腱鞘松解手术治疗的患儿中，男19拇(治愈17拇)、女13(治愈11拇)，男、女患儿在治愈率上差异无统计学意义。

3 讨论

儿童弹响拇主要表现为拇指屈曲畸形和掌指关节处Notta结节(图1A)，目前，其病因仍不清楚。在一项对7 700名新生儿展开的前瞻性研究中未发现1例弹响拇，这表明儿童弹响拇是一种获得性疾病。初诊年龄通常在2岁左右，其病情常是逐步进展的。虽然很少有拇指外伤或损伤史，但经常被家长认为拇指骨折或关节脱位；对于儿童弹响拇，不推荐进行影像学评估，因为可以简单地依据病史和查体进行诊断。

目前，国际上对于儿童弹响拇的分型有很多种。该研究中的分型基于Jung et al分级。对于Ⅱ型弹响拇来说，手术治疗是否为首选指征，还是保留到保守治疗无效之后，还没有达成共识。研究中将Ⅱ型弹响拇(可被动伸直型)分为a、b两个亚型，Ⅱa型通过低温热塑板矫正治疗，疗效显著。Ⅱb型弹响拇行低温热塑夹板外固定治疗的治愈率(47.62%)明显比FPL腱鞘松解术治疗低(χ=8.497，

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=0.004)；分析其原因，可能是由于患拇指间关节长期处于屈曲状，FPL肌腱形态及长度发生了改变，与Ⅱa型比较，其FPL肌腱韧性、柔软性相对不足，可动性差，导致被动活动后患儿不能主动维持伸直状态；早期行手术治疗彻底松解FPL腱鞘，更有利于恢复其肌腱形态及功能，最大程度地增加肌腱延展性。对于Ⅰ型弹响拇患儿，建议行手法按摩治疗，与低温热塑夹板外固定治疗相比，二者在治愈率上的差异没有统计学意义。陈楠 等对19例Ⅰ型(拇指能主动伸展，有弹响)弹响拇患儿行单纯手法康复训练治疗，治愈率达100%，手法按摩治疗可使狭窄腱鞘通道放松、扩大，促进拇指自主活动功能恢复。对于Ⅱa型弹响拇，建议首行低温热塑夹板外固定治疗(治愈率72.2%)，佩戴间隙行手法按摩训练。与开放性手术相比，二者在治愈率上，差异无统计学意义(χ=2.213，

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=0.137)。Lee et al回顾性研究24例(31拇)接受夹板治疗的可复型弹响拇(Ⅱ型)患儿，结果71%患拇达到治愈或改善。袁毅 等回顾性分析采用低温热塑板治疗的107例(共115拇)Ⅰ、Ⅱ型儿童弹响拇的治疗效果,总有效率(治愈+好转)为87.0%，根据Jung et al分级标准，治疗后所有拇指的分级，相比治疗前没有变得更差，其认为低温热塑板治疗3级以下儿童弹响拇是一种疗效确切、安全易行的保守治疗方法，适合临床推广应用。Watanabe et al认为保守治疗对于Ⅱ期(可被动伸直型)的弹响拇是有效的，且患儿初诊年龄与病情改善之间没有相关性。建议监护人在孩子睡觉时对受影响的拇指进行被动伸展练习，或进行夹板治疗；如果5岁时没有足够的改善，建议手术治疗。Dunsmuir et al建议对于5岁之前经观察或夹板治疗后没有改善的病例，应考虑手术治疗，手术疗效满意，并发症少，总复发率为4.0%。以上研究结果表明，保守治疗对于Ⅰ、Ⅱ型的弹响拇患儿是有效的，而对于Ⅱb型弹响拇，手术治疗为最佳选择，而在手术前，低温热塑夹板是一种合适的支持性治疗方法。对于触发弹响时伴疼痛感的病例及严重的掌指关节过度伸展畸形的患儿，或者那些父母不能忍受长时间观察的患儿，手术也是推荐的。

因为交锁状态不适用于低温热塑夹板治疗，且经皮小针刀治疗存在医源性血管神经损伤及松解不完全的风险，故对于儿童Ⅲ型弹响拇，建议行全麻下FPL腱鞘松解术。祝斌 等对147例弹响拇患儿(年龄16～58个月，平均32.3个月)行全麻下A1滑车切开、切除术，97.5%的拇指获得优或良的活动范围，总复发率2.5%，所有的病例均无长期手术并发症，其认为开放手术切除或切开A1滑车是一种治疗小儿扳机拇的安全有效的方法。该研究结果表明，所有手术患儿术后拇指感觉均正常，术中及术后无1例发生血管神经损伤。在Ⅱa(13拇)、Ⅱb(20拇)、Ⅲ(32拇)型手术组中各有1、2、4拇术后3～6月随访结果(好转)未达到治愈标准，其原因可能是术中松解不彻底和(或)患儿术后切口疼痛所致早期功能锻炼受限。对于Ⅲ型弹响拇，早期手术治疗是必要的，如果不及时纠正拇指屈曲挛缩会导致弯曲畸形。FPL腱鞘松解术通过掌侧横切口和A1滑车的松解来达到良好的临床治疗效果，其治愈率高，复发率低，并发症少，预后良好，但为了平衡麻醉的风险和患儿残余拇指屈曲畸形的较高几率，建议手术松解应推迟至1岁。

该研究还有一些局限，如样本量相对较小，随访时间较短等。