RDW-CV、RDW-SD鉴别诊断肝硬化代偿期与失代偿期的临床应用价值

孙蓓蓓，周 强，张 浩

肝硬化(liver cirrhosis, LC)是临床常见的肝脏弥漫性纤维结缔组织增生、肝小叶结构及循环改建导致的慢性进行性肝脏疾病，是消化系统疾病死亡的第二大原因。酒精性肝病是发达国家LC最常见的病因，在中国，乙肝病毒导致的LC占总数的77%。依据疾病进程LC分为代偿期和失代偿期，代偿期患者无明显特异性症状，进展为失代偿期时肝脏损害加重，主要表现为肝功能衰退及门脉高压，可以诱发食管胃底曲张静脉出血、肝性脑病、腹水等一系列并发症。LC失代偿期患者的早期诊断对改善预后及临床诊疗至关重要。

红细胞分布宽度(red blood cell distribution width，RDW)是临床血液学检测常见参数，包括变异系数(RDW-CV)及标准差(RDW-SD)，均能描述红细胞体积大小的异质性。RDW-CV来源于红细胞分布宽度标准差与平均红细胞体积相对比值，而RDW-SD则为红细胞体积分布曲线宽度基线以上20%的水平。既往RDW多用于鉴别不同类型贫血，而近年来研究表明它与肝脏疾病进展也密切相关，尤其对于晚期肝病患者预后评估具有潜在的临床应用价值；另据报道，LC患者RDW-CV随Pugh分级上升而升高，可以作为LC患者病情进展的评估指标之一。目前，RDW-SD与LC患者分期之间的关系研究鲜见。该研究从分析不同阶段的LC患者RDW-CV、RDW-SD与肝功能及炎症指标相关性入手，研究RDW-CV和RDW-SD在鉴别诊断LC代偿期与失代偿期方面的临床价值。

1 材料与方法

1.1 病例资料

依据《慢性乙型肝炎防治指南》(2019年版)诊断标准，选择2017—2020年在安徽医科大学第二附属医院住院确诊为LC患者120例，男性81例、女性39例，年龄23～86(54.25 ± 11.51)岁。排除标准：① 合并其他肝炎病毒、巨细胞病毒等病原体感染的患者；② 合并严重心脑血管疾病、血液及呼吸系统疾病等患者；③合并酒精性肝病、自身免疫性肝病、脂肪肝等其他肝脏疾病；④ 肝癌病史；⑤既往肝脾切除患者。根据有无食管胃底曲张静脉出血、肝性脑病、腹水等并发症将LC分为代偿组60例和失代偿组60例。

1.2 临床指标检测仪器与试剂

用血细胞分析仪(型号：XE-2100，日本希森美康公司)测定患者外周全血RDW-CV和RDW-SD；特定蛋白分析仪(型号：PA-990，深圳普门科技股份有限公司)检测患者血清C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)，生化分析仪(型号：Dimension RL Max，德国西门子股份公司)测定患者血清肝功能指标，包括总蛋白(total protein，TP)、白蛋白(albumin，ALB)、总胆红素(total bilirubin，TBIL)、丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase，ALT)、天冬氨酸氨基转移酶( aspartate aminotransferase，AST )、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)和γ-谷氨酰转肽酶(γ-glutamyl transpeptidase，γ-GT)，试剂均为原装配套试剂。

2 结果

2.1 研究对象人口统计学及临床检验指标情况

纳入研究的120例LC患者年龄为23～86岁，其中男81例，女39例，代偿组和失代偿组人口统计学和临床检验指标见表1。其中，代偿组和失代偿组除年龄、性别外，TP、ALB、ALT、AST、DBIL、γ-GT、ALP、RDW-CV、RDW-SD及CRP相比差异有统计学意义(

P

<0. 05)。

表1 研究对象人口统计学及临床检验指标情况[M(P25,P75)]

2.2 LC失代偿组RDW-CV、RDW-SD与代偿组比较

与代偿组比较，失代偿组RDW-CV、RDW-SD有不同程度的升高，差异有统计学意义(

P

<0.05，

P

<0.001)。见图1。

图1 代偿组与失代偿组RDW-CV、RDW-SD变化

2.3 LC代偿组、失代偿组RDW-CV、RDW-SD与肝功能指标相关性

代偿组患者RDW-SD与TP呈负相关，与γ-GT呈正相关；RDW-CV与TP呈负相关，而与其他指标均无统计学相关性。失代偿组患者RDW-SD与ALB呈负相关，而与TP、ALT、AST、TBIL呈正相关；RDW-CV与TP、ALT、TBIL呈正相关，而与其它指标无相关性，见表2。

表2 两组患者RDW-CV、RDW-SD与肝功能指标相关性

2.4 失代偿组RDW-CV、RDW-SD与CRP相关性

进一步分析LC失代偿组患者RDW-CV、RDW-SD与系统性炎症指标CRP的关系，结果显示RDW-CV与CRP无相关性(

ρ

=-0.032，

P

=0.809)，而RDW-SD与CRP呈正相关(

ρ

=0.281，

P

=0.03)。

2.5 RDW-CV、RDW-SD对失代偿组诊断价值的评估

ROC曲线比较RDW-CV、RDW-SD在失代偿组的临床诊断价值，如图2所示，RDW-CV的AUC为0.648，95%

CI

为0.545～0.751，特异性为61.67%，敏感性为78.33%；RDW-SD的AUC为0.788，95%

CI

为0.699～0.878，特异性为76.67%，敏感性为81.67%。RDW-SD的AUC大于RDW-CV的，差异有统计学意义(

Z

=2.162，

P

<0.05)。

图2 ROC曲线分析RDW-CV和RDW-SD对失代偿组患者的诊断价值

3 讨论

RDW作为LC及肝脏损害程度的无创诊断指标之一，在不同类型的乙型肝炎相关肝病患者中均有升高，其与疾病进展及严重程度密切相关。本研究表明LC失代偿组的RDW-CV和RDW-SD都高于代偿组；相比RDW-CV而言，RDW-SD差异更为明显。进一步分析显示，RDW-CV和RDW-SD与肝功能指标在代偿组相关性不高，却在失代偿组存在明显相关性，此结果提示RDW-CV和RDW-SD反映失代偿期肝脏损伤程度优于代偿期。此外，失代偿组RDW-SD与TP、ALB、ALT、AST、TBIL均相关，RDW-CV仅与TP、ALT、TBIL相关。相较于肝细胞特异性损伤指标ALT，AST在心脏、肾脏、横纹肌和神经系统疾病中会导致其浓度增加，因此ALT在反映肝损伤时比AST更具有特异性。TBIL是反映肝脏功能的敏感指标，肝细胞损伤或肝脏胆汁排泄功能降低时，胆红素释放入血，使血清TBIL升高。就LC患者而言，胆红素持续或进行性升高常提示肝细胞损伤严重。ALB不仅反映营养状况，也是常用的肝细胞合成功能指标。LC等严重慢性肝病患者血清ALB水平低，可能与炎症或营养不良相关。本研究结果显示失代偿期RDW-SD与ALT、TBIL相关系数高于RDW-CV，且RDW-CV与AST、ALB不相关，提示RDW-SD在反映失代偿期肝损程度比RDW-CV更具优势。

除用于不同类型贫血鉴别外，RDW也被认为是新型炎症标志物，在HBV相关性LC患者中，RDW水平与Child Pugh和MELD评分呈正相关。本研究表明RDW随着LC进展而升高，究其原因可能存在以下几点：促炎细胞因子抑制红细胞成熟并导致异质性红细胞增多；门脉高压引起的脾功能亢进导致红细胞碎片、红细胞畸变乃至溶血性贫血；此外，失代偿期患者常出现继发性营养不良、铁等造血物质的缺乏，促进未成熟红细胞进入外周血循环。在鉴别诊断慢性乙型肝炎患者晚期肝纤维化方面，RDW-SD是晚期纤维化的独立预测因子之一，RDW-SD优于RDW-CV。

CRP是使用最广泛的急性期炎症标志物，常在感染、缺血和创伤中增高。在病理状态下，RDW与CRP关系密切。为验证LC失代偿期RDW与炎症相关性，该研究进一步分析了失代偿组RDW-CV、RDW-SD与CRP关系。结果表明RDW-SD与CRP相关，而RDW-CV与CRP无相关性。ROC曲线比较RDW-CV与RDW-SD预测失代偿期诊断能力显示，RDW-SD的 AUC(0.966)高于RDW-CV的 AUC(0.722)，差异有统计学意义，表明RDW-SD诊断LC失代偿期具更高的临床价值。

总之，RDW-SD作为一种无创、快速实验室检测参数，具有鉴别诊断LC代偿期与失代偿期的潜在价值，有望成为肝脏疾病的临床诊断新型指标，在后期研究中可通过多中心、大样本进一步验证。