北京市医药分开背景下医院住院患者就医行为及费用变化趋势分析

阮媛， 邵晓宇

自2017年4月8日，《北京市医药分开综合改革实施方案》正式发布，改革的重点任务包括取消药品加成、挂号费、诊疗费，设立医事服务费；实施药品阳光采购；规范医疗服务价格等[1]。此次改革上调了床位、护理、一般治疗、手术、中医等体现医务人员技术劳务价值项目的价格，降低了CT、核磁等大型设备检查项目的价格。目的是通过建立科学合理的补偿机制，降低患者的医疗费用负担，从而使患者有更多的获得感。既往研究显示，医药分开对降低患者就诊费用和药占比方面有显著成效，对引导患者就医行为具有一定积极作用[2-3]。然而，由于医院特色不同，专科特色明显的三甲医院与综合特色明显的三甲医院其改革效果可能出现差异，目前研究大多以综合特色明显的三甲医院患者为主。因此，本研究以北京市专科特色明显的某大型三甲医院为案例，通过对患者的就医行为、住院费用及其构成进行深入分析，为医药分开改革政策的进一步完善提供参考和依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究选取北京市专科特色明显的某大型三甲医院为例，该院患者以眼科、耳鼻喉科为主。以2016年5—12月与2017年5—12月作为医药分开综合改革前后的取样时间，进行同期对比。从医院信息系统(简称HIS系统)中住院患者病案首页提取费用构成及相关数据，共获取2016年患者样本61 675例，2017年患者样本68 343例，并在该数据下进行筛选处理，得出相应指标。

1.2 研究方法

采取静态比较分析法，为排除不同病种对研究所带来的影响，本研究根据医院两年同期的患者数据，按照不同DRGs分组进行排序，选取病例数排在前5的分组做进一步分析。对医药分开综合改革前后住院患者的诊疗人次、住院天数、出院次数、次均费用及费用构成等指标进行比较分析。最终选取CB39(晶体手术)、CB19(玻璃体、视网膜手术)、RE19(恶性增生性疾病的化学治疗及/或分子靶向治疗)，DD29(鼻腔、鼻窦手术)、CD29(除眼眶外的外眼手术)五个分组。

1.3 统计学方法

应用SPSS 17.0软件对数据进行统计学处理。对分类变量采用频次、率进行统计描述，其他计量资料采用均数进行统计描述。

2 结果

2.1 基本情况

将住院患者病例按DRGs分组并排序，结果见表1。

表1 2016—2017年不同DRGs分组住院人次排序 人次

2.2 患者就医行为变化

改革前后，除RE19组略有下降(4.08%)，其余各DRGs分组患者数量基本呈上升趋势，涨幅在10%～20%之间。从患者类型来看，主要还是以医保患者为主，前四组医保患者上涨的变化率均高于非医保患者，只有CD29组医保患者上涨的变化率低于非医保患者。见表2。

表2 改革前后不同DRGs分组医保与非医保住院患者诊疗人次变化

从平均住院天数来看，改革前后各组患者的平均住院天数均有所下降，其中CD29组下降最多，达到0.77天(17.87%)；从出院次数来看，CB39、CB19、RE19组出院次数有所增加，DD29组保持不变，CD29组略有下降。见表3。

表3 改革前后不同DRGs分组患者平均住院天数与出院次数情况

2.3 患者次均总费用变化情况

从住院患者次均总费用来看，RE19组的次均费用下降较为明显，降低了14.18%；其他各组的次均总费用都有一定程度上的上升，其中CB39组上升2.86%，CB19组上升5.93%，DD29组上升18.03%，CD29组上升6.28%。见表4。

表4 改革前后不同DRGs分组住院患者次均总费用变化情况

2.4 患者住院费用结构变化情况

患者住院费用包括综合医疗服务费用、检查费用、治疗费用、药品费用、材料费用及其他费用。从住院费用的构成来看，CB39组、RE19组、DD29组、CD29组的检查费用均有所下降，下降幅度最大的CD29组下降率达15.52%；五个分组的药品费用均有所下降，降幅最大的CD29组下降率达到36.26%；CB19组、RE19组、DD29组、CD29组的材料费用均有所下降，降幅最大的RE19组下降率达到27.79%；五个分组的综合服务费均有不同程度的上升；CB39组、CB19组、DD29组、CD29组的治疗费用也有不同程度的上升，其中DD29组的上升幅度最大，达105.74%。见表5。

表5 改革前后不同DRGs分组费用结构及占比变化

3 讨论与建议

3.1 医药分开推动分级诊疗，引导患者合理就医

北京市的医药分开综合改革对于促进分级诊疗有一定的政策导向性[4]，改革方案实施后，这种作用在本研究的案例医院有一定程度的体现。不难发现，在案例医院复杂疾病分组的患者数量呈上升趋势，而病情相对较轻的疾病分组患者数量呈下降趋势。这与李奕璋等[4]对北京市某综合特色显著的三甲医院的研究结果一致，该研究显示，医药分开后部分慢病患者门诊量有所减少。通过经济杠杆，患者结构发生了变化，疑难危重症患者增加，常见病和病情较轻的患者则向基层医疗机构分流[5]。使三甲医院回归其原有的功能定位，真正有需要的患者能够有机会利用三甲医院的资源，从而推动了分级诊疗制度的实施。

本研究同时也发现，五个DRG分组中有四组医保患者的增长幅度超过了非医保患者，这与改革方案的设计有着密切联系。虽然改革之后，部分类别的医疗费用有所增加，但是北京市医保能够报销一部分比例，实际上个人自付部分增长并不多；对于非医保患者而言，其费用基本由患者个人支付，因此，这一部分费用的上涨也完全由患者个人来承担。这样的制度设计使得享有不同医疗保障的患者，其医疗费用支出会产生很大差异，因而对不同类型患者的就医流向也会产生不同的影响。如果上涨的费用太高，那么很有可能会“驱逐”部分非医保患者，使一部分真正有需要的患者没有得到满足。因此，费用上涨的幅度成为引导非医保患者就医流向的关键，应将其控制在合理范围之内，使医保患者和非医保患者的合理需求都能得到有效满足。

3.2 医药分开对不同DRG分组患者的住院费用影响不同

医药分开综合改革方案的实施之后，住院患者次均总费用的变化在不同DRG分组患者中存在一定差异。这与门诊患者费用的变化有所不同，研究显示，医药分开之后不仅门诊患者的次均药费下降了，而且次均费用也有所下降[6]。由于药品费用的占比在不同DRG分组中差异较大，对于药费占比较高的分组，患者次均总费用在改革后下降较为明显，而对于药费占比较低的分组，由于药品费用所占比例本就不高，因而药品费用的下降不足以带动住院患者总费用下降，此外由于其他项目价格的变化，反而导致住院总费用有所上升。因此，以药物治疗等为主的患者，其就医总体费用一般会有所下降；而以技术劳务治疗为主的患者，其就医总体费用则会有一定增加。综合特色明显的医院亦是如此，由于内科系统以药品治疗为主，北京医改政策可能会对这一类科室的发展运营产生影响，而外科系统药费占比偏低，如果手术价格没有合理的提升，那么手术耗材费用则存在较大的增长可能。可见，医药分开对患者住院费用的影响不是绝对的，不同疾病诊断分组的患者其费用变化呈现出较大差异，需要分析这种变化的程度及其合理性。为使住院患者的医疗费用日趋合理，真正减轻患者负担，医院医保部门还需进一步加强临床科室的费用管理，与医务部门共同做好临床路径及DRGs管理[6]，以减少不合理的费用变化所带来的影响。

3.3 医药分开价格形成机制趋于合理，体现了医务人员劳动价值

患者住院费用结构的变化是本次改革最为明显的特征。改革之前，医疗服务的价格形成机制极不合理，药品费用和大型检查费用在医疗服务费用中占有相当比例[7]。改革后，在案例医院选取的五个DRG分组中，每一组的药品费用都有所下降，五组中有四组的检查费用和材料费用有所下降；而作为体现医务人员劳动价值的综合服务费和治疗费用则存在一定程度的上涨。这与改革的初衷是吻合的，也在一定程度上改变了原来不合理的价格形成机制，使医务人员的劳动价值得到体现。虽然在一定程度上控制了药品费用，但由于没有从利益机制上切断医生与药品使用之间的联系，医生仍有可能利用自身的地位“诱导需求”，进行不必要的检查，增加药品的数量，分解就诊的次数，继续给患者开“大处方”[8]。本研究发现，虽然在一年的变化中，患者住院天数有所下降，但出院次数的上涨存在一定分解诊疗次数的可能性，进而在一定程度上加重了患者的负担。如果没有适当的补偿，作为“经济人”的医生或者院方仍然会通过其他形式，收取其他费用，例如分解住院、反复检查、多开药等行为来弥补政策因素导致的部分收入减少，进而影响医药分开综合改革的效果。因此，在药品、检查等收入减少后，一方面需要建立新的、灵活的补偿机制，确保医药分开后医疗机构的收益损失得到必要弥补，通过建立合理的公立医院补偿机制，解除医院后顾之忧，让广大患者真正享受改革的成果；另一方面建立以提高医疗服务质量和效率及患者满意度、体现公益性为核心的绩效考核方案和薪酬激励体系，使技术价值在医生薪酬中得到合理体现，将医生的积极性引导到提高效率、改善服务和成本控制上来[9]。