Acapella Duet联合雾化吸入N-乙酰半胱氨酸对稳定期支气管扩张症患者的疗效观察

丁薇 黄佳茹 鲁晓怡 薛枫 赵云峰

支气管扩张症(支扩症)患者支气管壁结构破坏，导致黏液清除障碍，易于细菌定植，从而反复发生化脓性感染及气道炎症，气道粘液高分泌，进一步加重气道结构的破坏引起恶性循环[1]。英国胸科学会和欧洲呼吸学会支扩诊治指南已将气道廓清技术列为支扩症患者的首选治疗[2]。Acapella Duet是一种新型便携式正压振动排痰设备，具有加压呼吸和振动的双重功效，能有效清除气道粘液的物理方法之一。N-乙酰半胱氨酸是一种具有祛痰、抗炎、抗氧化、抗生物膜等作用的粘液溶解剂，研究证实雾化吸入N-乙酰半胱氨酸对支扩症患者有显著疗效[3]。本研究将Acapella Duet物理技术联合雾化吸入药物干预，旨在观察联合治疗对稳定期支扩症患者肺功能、生活质量及病情严重度的影响。

资料与方法

一、 研究对象

选择上海市浦南医院呼吸科2018年1月至2019年6月出院的90例稳定期支扩症患者为研究对象。所有入组患者均符合《成人支气管扩张症诊治专家共识》(2012版)[4]中制定的诊断标准。随机分为观察A组、观察B组和对照组，每组30例。最终观察B组失访2例，观察A组因雾化吸入N-乙酰半胱氨酸有恶心呕吐等消化道不良反应中断治疗2例，总共86例纳入此项研究。年龄55～79岁，平均(65.1±7.3)岁。观察A组男13例(46.4%)，女15例(53.6%)，年龄57～79岁，平均(65.4±6.8)岁，病程(16.8±6.3)年；观察B组男14例(50%)，女14例(50%)，年龄55～76岁，平均(64.7±7.6)岁，病程(15.9±5.7)年；对照组男14例(46.7%)，女16例(53.3%)，年龄60～78岁，平均(65.8±7.2)岁，病程(16.2±6.8)年；三组患者性别、年龄、病程均无差异(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

入选标准：1)临床上有反复咳嗽、咳脓痰、伴或不伴有咯血等典型支扩症状，稳定期仍咳较多粘痰；2)HRCT符合支气管扩张征象，且累及2叶或2叶以上。

排除标准：1)肺囊性纤维化；2)变应性支气管肺曲霉病； 3)活动性结核；4)近半年有咯血病史；5)严重心、肝、肾功能不全；6)认知障碍和精神异常等不能配合治疗的患者。

二、研究方法

1. 对照组患者出院时根据病情给予常规止咳化痰等对症治疗。观察B组在此基础上加用Acapella Duet振动正压排痰，观察A组在Acapella Duet振动正压排痰同时连接专用接口雾化吸入N-乙酰半胱氨酸，总疗程为6个月。由呼吸治疗师对患者及家属进行专业培训，通过定期复诊及电话随访，及时了解患者治疗计划实施情况。

2. 观察组患者应用Acapella Duet (美国Smith Medical ASD公司生产) 装置，具体操作方法按照设备规范的操作流程[5]。患者每次正压呼气3～4次，每次持续时间约15～20 min。观察A组患者将Acapella Duet装置通过专用接口连接小容量喷雾器，喷雾器中放入3 mL(300 mg)N-乙酰半胱氨酸雾化溶液(意大利赞邦制药生产，商品名：富露施)，振动正压排痰的同时予以雾化吸入，每天2次。

三、观察指标：

1. 肺功能测定：采用德国耶格肺功能仪测试第1秒用力呼气量(FEV1)、第1秒用力呼气量占预计值%(FEV1%)、第1秒用力呼气量/用力肺活量(FEV1/FVC)。

2. 圣乔治呼吸问卷(SGRQ)评分：依据患者的临床症状、活动能力、疾病影响三部分进行评分统计。总分为0～100分，评分越高表示对生活影响程度越大，生活质量越差。

3. 参照Martínez-García等[6]提出的支扩症严重程度评分标准(FACED评分)，包括 FEV1%、年龄、铜绿假单胞菌定植、病变累及肺叶数、改良版医学研究委员会呼吸困难问卷(modified Medical Research Council，mMRC)分级五个方面，对支气管扩张症的严重程度进行评分。FACED评分范围为0～7分，0～2分为轻度，3～5分为中度，6～7分为重度。评分越高，患者的预后越差，5年死亡率越高。

四、统计学方法

数据采用SPSS 23.0软件统计分析，计量资料采用均数±标准差表示，计数资料用例数(百分比)表示。三组之间的比较先采用单因素方差分析，再采用SNK-q检验进行两两比较，同组治疗前后比较采用配对t检验的方法。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、三组患者肺功能比较

三组患者治疗前肺功能指标中FEV1、FEV1%、FEV1/FVC差异均无统计学意义(P>0.05)；对照组治疗前后上述指标无明显差异(P>0.05)；观察A组、观察B组治疗6月后上述指标均明显高于治疗前及对照组治疗后的指标(P<0.05)，且治疗后观察A组较观察B组肺功能指标明显上升(P<0.05)(见表1)。

表1 三组患者肺功能相关指标比较

二、三组患者圣乔治呼吸问卷评分比较

三组患者治疗前SGRQ评分差异均无统计学意义(P>0.05)；对照组治疗前后SGRQ评分无明显差异(P>0.05)；观察A组、观察B组6月后SGRQ评分均明显低于治疗前及对照组治疗后的评分，且治疗后观察A组较观察B组评分明显下降(P<0.05)(见表2)。

表2 三组患者SGRQ评分比较

三、三组患者FACED评分比较

三组患者治疗前FACED评分均无明显差异(P>0.05)；对照组FACED评分治疗前后无统计学差异(P>0.05)；观察A组、观察B组6月后FACED评分均明显低于治疗前及对照组治疗后的评分，且治疗后观察A组较观察B组评分明显下降(P<0.05)(见表3)。

表3 观察组和对照组FACED评分各项指标比较

讨 论

支气管扩张症是一种危害人类健康的慢性气道炎性疾病，气道黏液高分泌及清除障碍是其主要特征之一。对于稳定期患者的管理，减轻患者临床症状、改善肺功能、阻止疾病进展、减少病死率是极其重要的目标[4]。

Acapella Duet作为一种胸部物理治疗方式,有加压呼吸和振动的功效, 同时具有支持雾化治疗的优势。正压呼气维持远端气道在呼气期间保持开放,使充气不均或陷闭的肺泡重新充盈[7]。同时呼气时产生 0～30 Hz 的振动,不仅改善患者通气功能而且便于痰液进入中央气道,更容易通过咳嗽排出[8]。研究表明，雾化时使用振动呼气末正压装置，可明显降低气溶胶颗粒大小，便于雾化药物在肺内的传输，让药物更好地进入到肺远端小气道充分发挥作用[9]。N-乙酰半胱氨酸是一种常用的黏液溶解剂，在打破支气管扩张症“恶性循环”(感染-气道炎症-气道损害)的多个环节均可发挥一定的作用[3]。其化学结构中的巯基，使痰液中二硫键断裂，降低痰液的黏稠度，便于痰液咳出。在抗感染方面，可协助抗生素更好地发挥清除致病菌的作用，减轻气道炎症反应。同时破坏铜绿假单胞菌的生物被膜，对铜绿假单胞菌有抑菌作用[10]。本研究将Acapella Duet呼吸振动正压排痰物理技术与雾化吸入N-乙酰半胱氨酸的药物干预联合，观察联合治疗的临床疗效。

圣乔治呼吸问卷包括临床症状、活动能力、疾病影响三部分，是仅有的在支扩症中得到验证的生活质量评分之一[11]。FACED评分是通过五个方面对支扩症的严重程度进行评分，是目前国际上反映支扩症严重程度及预测未来5年病死率确切的评分系统。本研究针对稳定期支扩症患者，尤其是囊状支扩患者痰多、痰粘稠不易咳出等特点，应用Acapella Duet装置振动正压排痰，联合或不联合雾化吸入N-乙酰半胱氨酸，通过比较三组患者的肺功能、SGRQ评分、FACED评分，综合判断患者生存质量、运动耐力、病情严重度及预后的变化。

最终研究结果显示，观察A组、观察B组和对照组治疗前肺功能指标、圣乔治问卷评分、FACED评分均无明显差异。观察组经过6个月的排痰干预，上述肺功能指标较治疗前、对照组6月后均明显上升，且观察A组较观察B组上升更明显。SGRQ评分、FACED评分较治疗前、对照组6月后均明显下降，且观察A组较观察B组下降更明显。说明Acapella Duet装置通过减轻支气管扩张症患者气道腔内黏液阻塞，减小气道阻力，改善患者的肺通气功能，提高患者生存质量及运动耐力，减轻支气管扩张症病情严重度。铜绿假单胞菌是支气管扩张症稳定期患者中最常见致病微生物，占痰培养的29.7%[12]。它可导致支气管扩张患者肺功能恶化、反复急性加重,增加病死率。故清除铜绿假单胞菌定植可改善疾病预后。观察B组应用Acapella Duet后铜绿假单胞菌定植减少，观察A组Acapella Duet联合雾化吸入N-乙酰半胱氨酸更加有效的清除铜绿假单胞菌定植，说明Acapella Duet装置排痰的同时有清除病原体作用，另N-乙酰半胱氨酸具有破坏铜绿假单胞菌生物被膜，起到了协同效应。由于痰液有效的排出，部分扩张的支气管炎症减轻，管壁变薄，观察A组、观察B组治疗后肺CT征象提示累及肺叶数减少，与李威[7]等研究相符。

综上所述，对于稳定期支气管扩张症患者Acapella Duet联合雾化吸入N-乙酰半胱氨酸能显著改善患者肺功能，减轻病情严重程度，提升生存质量。该装置安全方便有效，患者易接受，联合雾化吸入治疗，药物局部作用强，全身副作用小。但目前医务人员普遍对支气管扩张症患者的康复管理关注度不高，亟待加强。我们期待未来大样本多中心研究，以进一步探讨支气管扩张症患者的气道廓清问题。