子宫内膜异位症相关卵巢癌的临床特点及miRNA表达的研究进展

牛高丽，翟艳红*，王虹，任亚娟，邢雪姣，赵华

子宫内膜异位症(以下简称内异症)在生育年龄妇女中的发病率为5%～10%，它的特点为子宫内膜组织生长在子宫腔以外的部位，主要包括盆腔腹膜、卵巢、直肠阴道隔等。患者可出现盆腔疼痛、不规则阴道出血、不孕等症状[1]，其中疼痛和不孕的发生率高达30%～50%[2]，腹腔镜手术及组织病理学检查是诊断内异症的金标准。内异症虽然是良性疾病，但有0.5%～1%的概率发展为卵巢癌[3]。国外学者将伴随内异症发生的卵巢癌命名为子宫内膜异位症相关卵巢癌(endometriosis associated ovarian cancer,EAOC)，主要病理类型为卵巢透明细胞癌和子宫内膜样癌[4]。目前没有较好的预测指标对内异症癌变的风险进行评估。微小RNA(microRNA,miRNA)是一类由内源基因编码的长度约22个核苷酸的非编码RNA序列，根据其高度相似的同源序列分为不同的miRNA家族，其在真核基因表达调控中起广泛作用，可以调控基因的表达和生物功能[5]，与肿瘤的增殖、转移等密切相关，研究证实miRNA的异常表达在卵巢癌的发生中扮演重要作用[6]。现对EAOC的临床特点及miRNA的表达进行综述。

1 子宫内膜异位症相关卵巢癌的临床特点

1.1 子宫内膜异位症相关卵巢癌的流行病学特点及发病机制

EAOC有两个主要特点：① 内异症与卵巢癌共存并具有相同的风险因素：例如不孕症和晚绝经是两者发病的危险因素，而子宫切除术、口服避孕药及输卵管切除术为两者发病的保护因素[7];② 子宫内膜异位细胞可以逐渐转化为癌细胞[8]。目前许多流行病学研究显示内异症和卵巢癌之间有相关性，1项针对28个研究的荟萃分析显示，经手术或组织学证实的内异症患者中，上皮性卵巢癌的标准发病率(standardized incidence ratio，SIR)为1.43-8.95，比值比(odds ratio,OR)为1.34，而上皮性卵巢癌患者中同时合并内异症的概率为3.4%～52.6%[9]。Lee等[10]研究发现内异症患者发生卵巢癌的风险比(hazard ratio，HR)为2.59-24.04。Pearce等[11]对关于卵巢癌的13个病例对照研究进行了荟萃分析，其中包含了13 226例内异症患者，7 911例卵巢癌患者，显示EAOC主要包括透明细胞癌(OR3.05)、低级别浆液性癌(OR2.11)、子宫内膜样癌(OR2.04)，而内异症与黏液性癌和高级别浆液性癌无明显相关性。丹麦1项纳入了45 790例内异症患者的研究显示，EAOC的SIR为1.34，其中，子宫内膜样癌和透明细胞癌的SIR为1.64和3.64[12]。许多研究发现以手术病理为诊断金标准时，EAOC的主要病理类型为子宫内膜样癌和透明细胞癌[13]。另一些研究也显示，患内异症的女性，不仅卵巢癌的发病风险增加，乳腺癌、直肠癌、子宫内膜癌、非霍奇金淋巴瘤及脑肿瘤的风险也有所增加[12，14]。EAOC的发生机制不完全明确，可能与内异症的独特肿瘤微环境有关，它由上皮细胞、基质细胞和免疫细胞组成，这些细胞能在低氧条件下存活有赖于内异症微环境中高水平铁、雌激素、炎性细胞因子和趋化因子的影响，氧化剂和内源性抗氧化剂的失衡也在内异症癌变中发挥一定作用[15]。另外，不仅在透明细胞和子宫内膜样卵巢肿瘤中发现了抑癌基因如磷脂酰肌醇-3-激酶催化亚单位α(phosphatidylinositol 3-kinase catalytic alpha,PIK3CA)、磷酸酶与张力蛋白同源因子(phosphatase and tensin homolog，PTEN)、钙黏蛋白相关蛋白(catenin protein beta 1,CTNNB1)、丰富的互动结构蛋白 1A(at-rich interaction domain-containing protein 1A，ARIDIA)、p53等的频繁突变，在并发子宫内膜异位和非典型子宫内膜异位病变中也发现了这种突变，提示这些抑癌基因的功能丧失是内异症向EAOC转化的早期步骤[8]。

1.2 子宫内膜异位症相关卵巢癌的风险因素及预测指标

年龄增加是EAOC的主要风险因素，研究显示：年龄≥50岁的内异症患者患卵巢上皮性癌的风险明显增加，校正后的HR为9.63，而<30岁的内异症患者，校正后的HR为4.97[14]。另1项病例对照研究包含42例EAOC和96例卵巢子宫内膜异位囊肿的患者，发现年龄是内异症恶性转化的重要预测指标，患者年龄增加5岁后患EAOC的OR为2.17，年龄>49岁以后内异症恶性变的风险明显增高[16]。Murakami等[17]的荟萃分析主要研究卵巢子宫内膜异位囊肿进展为卵巢癌的时间，发现从诊断卵巢子宫内膜异位囊肿进展为癌的中位时间为36个月，约75%的患者为60个月，25%的患者为120个月。内异症患者多有不孕症，关于不孕和上皮性卵巢癌的相关性也有研究，澳大利亚1项含21 646例不孕症患者的研究中，内异症引起的不孕症患者患卵巢上皮性癌的风险增加了3倍，但进行促排卵治疗并未增加卵巢癌的发生风险[18]。目前无特异性的预测方法能早期识别EAOC，超声检查是临床常用鉴别卵巢良恶性肿瘤的方法，AliFehmi等[19]对73例内异症相关卵巢透明细胞癌或混合性子宫内膜样-透明细胞瘤的患者进行了研究，发现多数肿瘤为单侧受累，超声提示为囊性回声，较少合并腹水。对比良性卵巢子宫内膜异位囊肿，EAOC肿瘤直径更大(14 cm vs 7.5 cm)，多为多房(45.7% vs 12.2%)，多含实性成分(77.1% vs 14.5%)，影像学上的实性成分显示为恶性肿瘤的独立OR为23.7[16]。血清CA 125 水平对预测EAOC无明显特异性，Kadan[16]报道和良性卵巢子宫内膜异位囊肿相比，EAOC患者CA 125有所升高，但并不明显(中位值为204.9 U/mL vs 66.9 U/mL,P=0.1)，Wang[13]关于EAOC的报道也显示CA 125水平与疾病的恶性转化并无明显相关性。另1项研究也发现，EAOC对比非EAOC，CA 125中位值为122.9 U/mL vs1 377.5 U/mL[20]。Emanuela等[21]对肿瘤标记物CA 72-4的研究显示，EAOC组CA 72-4升高占71%，而卵巢子宫内膜异位囊肿组升高占13.8%，因此，CA 72-4可能是鉴别EAOC更敏感的指标。将CA 125做为早期识别EAOC的敏感性较差，但人附睾蛋白-4(human epididymalprotein 4,HE 4)及CA 72-4在鉴别EAOC中有更高的特异性，优于CA 125[22]。

总之，合并不孕症、年龄较大、患内异症时间较长的患者进展为卵巢癌的可能性更大；而对于单侧肿瘤、体积较大、多房、伴有实性成分、生长速度较快、相关肿瘤标志物升高的患者，应警惕恶性变的可能。

1.3 子宫内膜异位症相关卵巢癌的生存结局

多个研究发现和卵巢上皮性癌相比，EAOC患者更年轻、多数诊断年龄为绝经前、多为低级别病变或交界性肿瘤，尽管也可能合并子宫内膜癌，但总体预后更好，生存期更长[23-24]。Dinkelspiel等[25]研究了139例卵巢上皮性癌患者，其中合并内异症49例，未合并内异症90例，显示和非EAOC相比，EAOC患者更年轻，病灶更多局限在盆腔(54% vs 9%)，更多为低级别病变(51% vs 29%)。另1项荟萃分析包含了20个病例对照研究和15个队列研究，共包含444 255例患者，EAOC和非EAOC两组患者的无进展生存期无明显差异(HR，1.023)，但总生存期EAOC组略优(HR，0.778)[26]，Li 等[24]对比了34例EAOC患者及94例非EAOC患者，两组患者的中位诊断年龄为48.65岁 vs 54.39岁，EAOC组不孕症发生率更高(26.47% vs 10.64%)，多为早期病变(I-II期：91.18% vs 73.40%)，总生存期更长(109.8月 vs 47.4 月)。在1项EAOC不同病理类型的研究中，46%为卵巢透明细胞癌，54%为卵巢子宫内膜样癌，其中80%的患者经组织病理学证实合并内异症，42%的患者未生育，42%的患者发病年龄在绝经前期。早期卵巢透明细胞癌、子宫内膜样癌及进展期子宫内膜样癌有较好的预后，而进展期卵巢透明细胞癌更容易复发，总生存期更短[27]。EAOC通常和子宫内膜癌也有一定相关性，研究显示，在内异症相关卵巢子宫内膜样癌患者中，同时发生子宫内膜癌的概率较高，但在卵巢透明细胞癌中并未发现有明显相关性[24]。

2 子宫内膜异位症相关卵巢癌患者miRNA的表达

内异症进展为卵巢癌没有一个相对比较敏感和特异的预测指标[28]。近年来，学者们致力于寻找更有意义的生物标记。miRNA的发现为肿瘤的研究带来了更多启示，做为生命活动的重要调控分子，miRNA参与癌细胞增殖、自主生长信号的产生、迁移、凋亡和新生血管的调节。不同于mRNA容易被降解，miRNA非常稳定，在循环系统中能快速并容易地被识别，因此，可以检测血液和组织中的miRNA用于癌症的诊断及预后判断[29]。最近研究显示，miRNA表达水平在EAOC中扮演重要角色，多种miRNA调控失常(上调或下调)参与了内异症的形成、生存和对周围组织的侵袭过程[6]。Wu等[30]对EAOC患者的miRNA表达进行了分析，与良性内异症相比，卵巢癌患者的miR-1，miR-133a和miR-451的表达明显降低，而miR-141，miR-200a，miR-200c和miR-3613的表达均有显著升高(P<0.05)。多个研究证实miRNA通过影响不同的基因参与内异症恶性转变，Eggers等[31]观察到内异症进展为卵巢癌的过程中miR-200b表达下调，其通过增强上皮间充质细胞的转化(epithelial-to-mesenchymal transition,EMT)来驱动肿瘤细胞进入侵袭状态，而上调miR-200b的表达可逆转EMT，成为抑制子宫内膜异位细胞侵袭性的潜在治疗方法。miR-183通过调控β1整合素(β1 integrin,ITGB1)参与内异症的癌变过程[32]，miR-210通过激活活化转录因子3(signal transducer and activator of transcription 3，STAT3)来诱导内异症细胞增殖、促进血管内皮细胞生长因子产生、抑制细胞凋亡，从而促进子宫内膜异位细胞的恶性转化[33]。miR-2861通过靶向STAT3和基质金属蛋白酶-2(matrix metalloproteinase-2,MMP2)来调节子宫内膜异位细胞的增殖和凋亡[34]。在内异症癌变过程中也发现miR-195、miR-196b表达下调，miR-195通过调控不规则趋化因子(fractalkine,FKN)、miR-196b 通过调控人髓细胞增生原癌基因(myelocytomatosis oncogene,c-Myc)和 Bcl-2相关永生基因3(Bcl-2-associated athanogene,BAG3)表达来抑制细胞增殖及诱导细胞凋亡[35-36]。miR-181c、miR-141-3p也参与到调控子宫内膜异位细胞逃避凋亡的过程中[37-38]。研究也发现卵巢子宫内膜囊肿内出血可增加氧化应激水平，使多种miRNA表达失调，促进EAOC的发展[39]。在鉴别良性内异症、EAOC和卵巢高级别浆液性乳头状癌方面，学者们也进行了很多研究，在内异症患者的腹腔冲洗液中发现miR-106b-3p、miR-451a、miR-486-5p表达上调[40]，在EAOC患者中miR-15b、miR-16、 miR-21、miR-195表达上调[41]，而卵巢高级别浆液性乳头状癌患者的血清中miR-1290表达明显升高，可作为鉴别其他卵巢癌类别的生物标记物之一[42]。也有研究显示卵巢高级别浆液性乳头状癌患者血清miR-375表达下调同时伴有CA 125水平明显升高[43]。另1项研究选择23种不同的miRNA来鉴别健康人群、内异症和EAOC患者，发现有4种miRNA(miR-15b、miR-16、miR-21和miR-195)在EAOC患者中与健康人群表达有明显差异，同时在EAOC的临床小鼠模型中得到了相同的验证。另外关于EAOC亚型的鉴别，发现miR(9、96、182、183、196a、196b、205、375)等在子宫内膜样癌组织中上调，而miR-30a、miR-486-5p在卵巢透明细胞癌组织中上调[44]。和卵巢高级别浆液性乳头状囊腺癌不同，EAOC是以ARID1A,PTEN、PIK3CA等基因突变为特点，miRNA表达失衡可能是促进这些重要的抑癌基因失去功能的原因[45]。紫杉醇和铂类联合化疗是EAOC患者的一线化疗方案，化疗药物耐药是部分患者预后差的原因，研究发现miRNA的异常表达与化疗耐药有一定关系，可能将其做为化疗耐药的治疗靶点，Sugio等[46]发现EAOC患者中miR-29b水平升高与无进展生存期相关，BAG3的下调可能诱导了miR-29b表达，使癌细胞对紫杉醇更敏感，另外也有研究通过细胞转染miRNA来调控各种癌症相关基因或因子的表达，从而抑制内异症的癌变过程，可能做为未来治疗EAOC的一个方向。总之，miRNA的表达在EAOC的早期诊断、治疗、预后等各个方面均开展了多项研究，为我们更深入了解EAOC提供了帮助[47]。

综上所述，目前已有许多研究证实内异症有较高风险发展为卵巢癌，内异症多发生在年轻女性，为其恶性转化提供了一个很长的窗口期，在临床工作中，我们应该对EAOC的相关临床特点做到充分了解，识别可能出现的早期癌变，做到早期干预。目前EAOC的发病机制仍不明确，miRNA的表达失调可能扮演一个重要角色，进一步开展miRNA方面的研究可能为EAOC的早期诊断及治疗提供更多的思路。