脑梗死颈动脉粥样斑块与Lp-PLA2，hs-CRP的相关性及彩超的应用价值

陈维林，陈思铭，欧思敏，梁灵

(1.肇庆市中医院 功能科，广东 肇庆，526020；2.肇庆市中医院 检验科，广东 肇庆，526020)

脑卒中是由于血栓、栓塞、心脏骤停等导致大脑的血液供应突然中断或脑血管突然破裂引起脑组织永久性损害的一种急性脑血管疾病，其中缺血性脑卒中占到60%～70%[1]。一旦发生脑卒中，90%的幸存者都存有不同程度的永久性神经功能损害，如偏瘫、肌张力增高，这将对患者及其家庭造成严重的精神负担和经济压力。颈动脉是大脑前三分之二血液供应的极其重要的大血管，颈动脉出现粥样硬化可引起动脉狭窄，而一旦斑块裂开可导致血栓形成，阻断大脑的血液供应，从而出现脑梗死事件。因此，加大对脑血管疾病的预防是降低脑缺血疾病的致残率和病死率的重要途径。B型颈动脉彩超成像技术是一种操作简单的定量技术，可以描绘颈动脉的改变，包括颈动脉壁的僵硬度及内皮功能障碍[2-3]。同时，它还是一种重要的非侵入性的早期评价颈动脉粥样硬化的临床工具，通过精确测量颈动脉血管壁内膜和内膜中层厚度(intima-media thickness，IMT)及计算颈动脉斑块积分已成为流行病学调查的一个重要指标[4-6]。目前研究已表明慢性炎性反应在颈动脉粥样硬化中起一定的促进作用，脂蛋白相关磷脂酶A2(Lp-PLA2)和超敏C反应蛋白(hs-CRP)是重要的炎性标志物，通过检测血清Lp-PLA2和hs-CRP的水平可以预测动脉粥样硬化情况，为急性缺血性脑卒中的早期诊断提供依据[7]。本研究拟探讨炎性标志物Lp-PLA2和hs-CRP在评估颈动脉粥样硬化程度中的作用及彩超的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般临床资料

经广东省肇庆市中医院伦理委员会同意，所有研究对象签署知情同意书。回顾性选择 2018年6月至2020 年4月在广东省肇庆市中医院收治的113例急性脑梗死患者的临床资料，根据CT影像资料将患者分为大面积脑梗死组(梗死直径≥5 cm，n=38)和非大面积脑梗死组(梗死直径<5 cm，n=75)，同时纳入此时段在本院体检中心进行常规体检的60例老年体检者作为对照组，急性脑梗死的诊断标准参考《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[8]。排除标准：既往有心脑血管疾病病史；合并有严重的肝肾疾病、恶性血液疾病或者肿瘤患者；参与者非知情和非自愿。3组患者的年龄、性别、BMI比较差异均无统计学意义(均P>0.05),见表1。

表1 3组患者的一般临床资料的比较

1.2 测量方法

1.2.1 彩超检查

采用飞利浦Affiniti 50彩超诊断仪，探头频率为5.0～12.0 MHz。去枕平卧，保持平静呼吸，头部后仰稍偏向对侧以充分暴露头颈部。由同一具有3 年以上血管超声检查经验的医生严格按照《中国脑卒中血管超声检查指导规范》测量并记录[9]。主要流程如下：右侧从颈总动脉自无名动脉分支开始、左侧从颈总动脉自主动脉弓分支开始，以横断切面，自下向上缓慢滑行超声扫查，连续观察颈总动脉全程、颈动脉分叉、颈内动脉颅外段、颈外动脉主干血管壁三层结构及血管腔内回声、有无动脉粥样硬化斑块。避开斑块，以纵切面测量颈总动脉远段(分叉水平下方1.0～1.5 cm范围内)血管后壁内膜上缘与外膜上缘的垂直距离即IMT，取左右两侧均值。记录斑块数目、形状、斑块内部声学特征，测量斑块大小，以长×厚表述，计算斑块积分。

1.2.2 血清 Lp-PLA2和hs-CRP水平检测

空腹取肘静脉血5 mL后，以3 000 r/min转速离心15 min分离血清，采用免疫比浊法测定血清Lp-PLA2和hs-CRP水平，美国贝克曼生化分析仪AU5800测定，试剂盒由贝克曼公司提供，操作流程按照说明书实施。血清 Lp-PLA2和hs-CRP水平参考区间分别为0～175 μg/L和0～10 mg/L。

1.3 观察指标

观察颈动脉IMT、颈动脉斑块检出率和斑块积分。IMT<1.0 mm为正常血管壁的厚度，IMT在1.0～1.5 mm为增厚，表明有颈动脉粥样硬化的早期改变，IMT>1.5 mm为有颈动脉斑块形成。然后，根据173例患者颈动脉IMT将其分为IMT正常组、IMT增厚组和斑块形成组，比较三组患者炎性指标Lp-PLA2和hs-CRP的变化，同时通过Pearson分析IMT与Lp-PLA2和hs-CRP的相关性。根据斑块内部声学特征将斑块分成混合性、低回声、等回声和强回声4种，然后计算3组患者颈动脉斑块数量；斑块积分采取Crouse法进行计算，即为两侧颈总、颈内和颈外动脉每个孤立的斑块最大厚度的总和[10]。

IMT正常组 斑块形成组 IMT增厚组图1 3组患者IMT比较的代表性图Fig.1 Representative images of IMT in the 3 groups

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 3组患者颈动脉IMT和斑块积分的比较

对照组、大面积脑梗死组和非大面积脑梗死组IMT分别为(0.94±0.18)，(1.72±0.21)和(1.27±0.20) mm，经单因素方差分析三组患者的IMT比较差异有统计学意义(F=26.66，P<0.001)，见图1。对照组、大面积脑梗死组和非大面积脑梗死组的斑块积分分别为(3.37±1.26)，(9.74±2.39)和(6.44±1.66)分，单因素方差分析示3组患者的斑块积分有统计学差异(F=18.08，P<0.001)。

2.2 3组患者斑块检出率的比较

对照组、大面积脑梗死组和非大面积脑梗死组斑块检出率分别为35.0%,97.3%和70.6%，经 χ2检验，3组患者斑块检出率差异有统计学意义(χ2=41.79，P<0.001)。其中大面积脑梗死组的混合声斑、等回声斑和强回声斑的人数与其他两组比较差异有统计学意义 (P<0.05，见表2)。

表2 3组患者颈动脉管腔狭窄情况的比较

2.3 3组患者Lp-PLA2 和hs-CRP水平的比较

根据颈动脉IMT将173例患者分为 IMT 正常组(n=46)、IMT 增厚组(n=71) 和斑块形成组(n=56)。IMT正常组、斑块形成组和IMT增厚组分别为(146.3±17.8)，(236.8±26.8)和(197.2±22.2) μg/L，单因素方差分析示3组患者的Lp-PLA2水平差异有统计学意义(F=24.24，P<0.001)。IMT正常组、斑块形成组和IMT增厚组分别为(3.04±0.56)，(17.15±2.25)和(10.47±1.37) mg/L，单因素方差分析示3组hs-CRP水平差异有统计学意义(F=123.7，P<0.001)。

2.4 3组患者IMT与血清Lp-PLA2，hs-CRP水平相关性分析

Pearson 相关性分析结果显示，IMT 与Lp-PLA2(r=0.58，P<0.05)，hs-CRP(r=0.64，P<0.05) 呈正相关。

3 讨论

彩超最显著的特点是无创、操作简单和快速，通过彩超可判断颈动脉的狭窄部位及程度、斑块大小及血流速度。临床观察结果显示，由动脉粥样硬化引起的脑梗死大约占35%，并且一致认为动脉粥样硬化是引起脑梗死的主要危险因素之一[11]，发生颈动脉粥样硬化时常可出现颈动脉IMT增厚[12]，而IMT增厚后形成的斑块可引起血管的狭窄[13]。目前研究表明，动脉粥样硬化和心血管危险因素上升的水平与颈动脉IMT厚度始终呈正相关[14]，因此，颈动脉IMT的数值和斑块的大小、形态、内部声学特征是颈动脉彩超检查重点关注的指标。本研究资料显示，大面积脑梗死组的IMT为(1.72±0.21) mm，与非大面积脑梗死组和对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)，这说明IMT厚度与脑梗死事件的严重性密切相关。这可能是由于多种类型损伤引起的炎症、脂质聚集及迁移、颈动脉内膜中层血管平滑肌细胞增殖和纤维增殖反应导致颈动脉的IMT厚度增加[15]。斑块声像图结果显示，大面积脑梗死组患者出现混合声、强回声和等回声斑块的比例与非大面积脑梗死组和对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)，这说明大面积脑梗死组患者颈动脉的血管壁出现粥样硬化，形成了斑块。由于斑块的出现导致颈动脉血管管腔狭窄，大脑得不到充足的血液供应而出现脑梗死，其中混合回声和等回声斑块性质不稳定，易脱落及斑块新鲜血栓形成。3组患者的低回声斑块比较差异无统计学意义(P>0.05)，这表明此类型的斑块在脑梗死事件的发生和严重性中不具有显著关联。本研究还发现大面积脑梗死组的斑块积分与非大面积脑梗死组和对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)，这说明颈动脉斑块积分能较好地用于预测脑缺血疾病的发病风险。

同时，要注意到彩超结果易受到血管超声检查医生的专业水平、操作技能及仪器设备等因素的干扰。在临床上发现少数颈动脉IMT正常患者伴有斑块形成以及单纯IMT增厚而不伴斑块形成的情况，需认真对待。

研究表明，超声检查出易损斑块提示出现脑梗死的危险系数增加[16]，而斑块内炎性反应及病理性的新生毛细血管的形成是出现易损斑块的重要因素，这说明炎症可以加速动脉粥样硬化的进程。LP-PLA2是一种炎性因子，由巨噬细胞和淋巴细胞合成和分泌。Lp-PLA2的表达水平与动脉粥样硬化性脑梗死密切有关，其水平越高，脑梗死患者斑块积分越高，脑梗死面积越大[17]，能较好预测动脉粥样硬化脑梗死患者的预后风险[18]。本研究也证实了大面积脑梗死组的斑块积分与非大面积脑梗死组比较差异有统计学意义(P<0.001)。

hs-CRP是一种急性时相反应蛋白，是目前研究发现与动脉粥样硬化关系最密切的炎症标志物。hs-CRP是缺血性脑血管疾病中的一个危险因素，急性脑梗死后血清hs-CRP的表达明显增高[19]。研究指出hs-CRP表达增加，IMT增厚和斑块数目增加[20]。本研究结果显示，斑块形成组 Lp-PLA2和hs-CRP的表达与IMT增厚组和IMT正常组比较差异有统计学意义(P<0.05)。这说明随着IMT的增厚，血清炎性因子的表达显著增加，这可能是颈动脉内膜中发生的炎性反应和细胞凋亡加速了血管管壁的硬化和IMT的增加。Pearson相关性分析结果显示，IMT与Lp-PLA2和hs-CRP呈正相关，这表明血清炎性因子表达水平与脑梗死患者颈动脉粥样硬化进展程度有密切关联。

综上所述，本研究结果表明，脑梗死患者颈动脉粥样硬化进展程度与血清Lp-PLA2、hs-CRP水平密切相关，彩色多普勒超声对评估脑梗死患者颈动脉粥样硬化程度有重要的临床应用价值。