眼周局限性大疱性类天疱疮一例

薛晓彤 孙勇虎 周桂芝 张福仁

山东第一医科大学附属皮肤病医院(山东省皮肤病医院，山东省皮肤病性病防治研究所)，济南,250022

局限性大疱性类天疱疮(localized bullous pemphigoid, LBP)是大疱性类天疱疮(bullous pemphigoid, BP)的一种少见变异类型，大约占BP的15%～30%[1]。根据发病部位和疾病后果，LBP主要分为三种类型：黏膜类天疱疮、Brunsting-Perry型类天疱疮、局限性非瘢痕性类天疱疮[2]。现将我院诊治1例发生于眼周的局限性非瘢痕性类天疱疮病例报道如下。

临床资料患者，女，12岁。因眼周反复红斑、水疱4个月，伴瘙痒，于2020年4月27日就诊于我院。4个月前患者无明显诱因眼周出现红斑，部分为水疱，偶摩擦后水疱破溃、结痂，伴瘙痒，无明显疼痛、发热等不适。曾多次于当地医院就诊，予以药物治疗后未见好转，具体药物不详。后红斑逐渐扩大，不断有新水疱出现，遂于我院就诊。既往体健，否认药物过敏史，家族中无类似病史。系统检查无明显异常。皮肤科检查：双侧眼周均可见界限清楚的暗红色斑片，其上可见数个黄豆粒大水疱，疱壁厚，尼氏征阴性，部分水疱干涸结痂(图1a～1b)。实验室检查：血常规、生化常规无明显异常；免疫球蛋白IgE 835.1 kU/L(0～100 kU/L)。皮损组织病理示：(左下睑)表皮下水疱，真皮浅层淋巴细胞、嗜酸粒细胞、中性粒细胞等炎性细胞浸润。直接免疫荧光(DIF)：表皮基底膜IgG、C3阳性线状沉积，IgM、IgA阴性(图2a～2b)。间接免疫荧光(IIF)：天疱疮、类天疱疮循环抗体1∶10阴性；抗肌内膜循环抗体IgA 1∶10阴性。人皮肤盐裂IIF：循环抗体IgG 1∶10阴性。ELISA检测：血清抗BP230抗体 2.6 U/mL(0～20 U/mL)，抗BP180抗体阴性，抗VII型胶原抗体18.6U/mL(0～20 U/mL)，抗DSG1和DSG3抗体阴性。HLA分型检测：HLA-DQB1*03∶01阳性。结合临床、病理学检查和其他辅助检查，诊断为：局限性大疱性类天疱疮。治疗：口服甲泼尼龙片24 mg日1次，氨苯砜100 mg日1次，治疗2周后皮疹好转，但皮损面积未明显缩小，偶有新发水疱(图1c～1d)，后加服吗替麦考酚酯胶囊0.5 g日2次，同时外用糖皮质激素软膏。治疗1个月后，病情稳定，未见新发水疱，甲泼尼龙减至16 mg日1次。目前持续随访中。

图1 1a、1b：双侧眼周均可见界限清楚的暗红色斑片，其上可见数个黄豆粒大水疱，疱壁厚，部分水疱干涸结痂；1c、1d：治疗2周后皮疹好转，水疱减少，红斑变浅，面积未见明显缩小

图2 2a：(左下睑)表皮下水疱，真皮浅层淋巴细胞、嗜酸粒细胞、中性粒细胞等炎性细胞浸润(HE，×100)；2b：表皮基底膜IgG、C3线状沉积(免疫组化，×100)

讨论LBP是BP的一种少见变异类型，1965年首次被关注，多见于中老年妇女，在年轻人中较为少见，目前国内外仅有大约20例青年人LBP的病例报道[3]。LBP的病因及发病机制尚不明确。有多种因素可诱发LBP，如依那西普、PD-1等药物和外伤、烧伤、手术等创伤因素以及PUVA光疗、日晒、肿瘤放疗等，甚至下肢慢性静脉功能不全也可诱发LBP，但绝大多数LBP发病无明显诱因，称为特发性LBP[4-6]。除胫前为好发部位外，国内外有大量文献报道LBP也可发生于生殖器、会阴、肛周、口腔、面颈部、下肢以及外科手术、外伤、烧伤、吻合口瘘和血透瘘管等部位。本文病例为12岁女孩，皮损发生于眼周，既往国内外未有报道，发病时无明显诱因，为特发性LBP。

面颈部LBP因其临床表现相似，易误诊为湿疹样皮炎、接触性皮炎、病毒感染(如水痘-带状疱疹病毒等)等疾病，因此需要结合临床表现、组织病理、免疫病理及ELISA检测等综合判断。LBP的临床表现与全身性BP类似，但皮损多界限清楚，且LBP很少发展为全身性BP，预后也比全身性BP较好。LBP的组织病理也与BP相似，典型表现为表皮下大疱，真皮血管周围淋巴细胞、嗜酸粒细胞、中性粒细胞等炎性细胞浸润。DIF表现为基底膜带IgG及C3线状沉积，部分伴有IgA、IgM沉积；IIF表现为抗表皮基底膜抗体阳性；盐裂IIF表现为IgG及C3抗体在表皮侧沉积[7]。部分患者ELISA检测示血清抗BP180和/或BP230抗体阳性。本文病例临床表现、组织病理和DIF均符合LBP的典型表现，IIF及BP180、BP230 ELISA均为阴性。一项单中心回顾性研究显示，在BP的实验室诊断中，DIF的敏感性最高(90.8%)，BP180 ELISA和BP230 ELISA的敏感性分别为72.0%和59%[7]。DIF被认为是诊断BP的金标准。此外，该患者血清抗VII型胶原抗体在正常范围内，皮损愈后未有瘢痕形成和黏膜受累，获得性大疱性表皮松解症的可能性小。一项大样本HLA分型检测研究表明，HLA-DQB1*03∶01是大疱性类天疱疮的风险位点[8]，本病例中我们检测出该位点阳性。因此，综合判断该病例符合局限性大疱性类天疱疮的诊断。

LBP的一线用药为局部或系统应用糖皮质激素，病情控制后逐渐减量，有时联合应用烟酰胺、四环素、雷公藤、沙利度胺、氨苯砜等药物。有病例报道使用氨苯砜、四环素、烟酰胺三联的非激素治疗方案，疗效较为满意[9]。此外，有报道局部外用他克莫司也有较好的疗效[10]。该患者起初口服小剂量糖皮质激素+氨苯砜治疗，皮疹好转，但其面积未见明显缩小，偶有新发水疱，后调整治疗方案加服吗替麦考酚酯胶囊，同时外用糖皮质激素软膏。治疗1个月后，病情稳定，糖皮质激素开始减量。目前正在密切随访中。

LBP较BP预后良好，一般不会迁延不愈[11]。由于LBP的特殊表现，在疾病早期容易误诊，提醒皮肤科医师，一旦发现大疱性皮疹，考虑及时进行皮肤活检并明确诊断是非常重要的。