单侧眼睑肿胀性红斑狼疮三例

徐聪聪 陈 浩 孙建方

中国医学科学院北京协和医学院皮肤病研究所病理科,南京，210042

肿胀性红斑狼疮(LET)是皮肤型红斑狼疮的一个亚型，其临床及病理特点与其他皮肤型红斑狼疮不同，主要表现为曝光部位的浸润性水肿性红斑，可单发或多发，仅累及单侧眼睑的LET十分少见。本文报道3例仅表现为单侧眼睑浸润性水肿性红斑的LET。

1 临床资料

病例1，女，28岁。左侧眼睑水肿性红斑2个月，于2015年8月就诊。患者2个月前出现左侧眼睑水肿性红斑，使用当地医院药膏(具体不详)1周后消退，但停药后复发，日晒后加重。患者自发病以来，一般情况可，无关节痛、发热、口腔溃疡及脱发，雷诺征阴性。体格检查：一般情况可，各系统检查无异常发现。皮肤科检查:左侧眼睑浸润性、水肿性红斑，约2 cm×2.5 cm，表面光滑，边缘清晰，轻度毛细血管扩张，无鳞屑、表皮萎缩(图1a)。实验室及辅助检查：血尿常规大致正常，血沉30 mm/1h。抗核抗体(ANA)1∶320，抗Ro/SSA、抗La/SSB(+)；抗双链DNA和抗Sm阴性。皮损组织病理示：表皮轻度萎缩，基底细胞灶状液化变性，真皮内血管及附属器周围团块状淋巴细胞浸润，胶原纤维间少许黏蛋白沉积(图1b、1c)。直接免疫荧光(DIF)：IgG、IgM、IgA、C3均阴性(-)。诊断：皮肤型红斑狼疮。予口服羟氯喹，治疗1年余，皮损完全消退，未复发。

1a：左侧眼睑水肿性红斑，表面光滑，边缘清晰；1b：表皮角化过度，灶状角化不全，表皮轻度萎缩，基底细胞灶状液化变性(HE, ×40)；1c：真皮内血管及附属器周围团块状淋巴细胞浸润，胶原纤维间少许黏蛋白沉积(HE，×100)

病例2，女，49岁。右侧眼睑水肿性红斑半年余，于2013年1月就诊。半年前出现右侧眼睑红肿，无自觉症状，发疹前无服药及外用药物史。体格检查：一般情况可，各系统检查无异常发现。皮肤科检查:右眼睑呈水肿性暗红斑，表面光滑，边缘清，局部皮温无明显改变(图2a)。实验室及辅助检查：血尿常规及血沉大致正常，抗双链DNA抗体、Sm抗体、抗核抗体、Ro/SSA、La/SSB抗体均阴性。皮损组织病理示：表皮萎缩变薄，基底细胞点状液化变性，真皮浅层水肿，浅深层血管周围团灶状淋巴细胞、浆细胞为主的浸润(图2b)。诊断：皮肤型红斑狼疮。予口服羟氯喹治疗后失访。

2a：右侧眼睑水肿性红斑，表面光滑，边缘清晰；2b：表皮萎缩变薄，基底细胞点状液化变性，真皮浅层水肿，浅深层血管周围团灶状淋巴细胞、浆细胞为主的浸润(HE,×40)

病例3，女，34岁。左侧眼睑水肿性红斑2年，于2014年4月就诊。2年前出现左侧眼睑水肿性红斑，无自觉症状，发疹前无服药及外用药物史。体格检查：一般情况可，各系统检查无异常发现。皮肤科检查：左侧眼睑浸润性水肿性红斑，表面光滑，边缘清晰，轻度毛细血管扩张，未见鳞屑、表皮萎缩(图3a)。实验室及辅助检查：血尿常规及血沉正常。ANA 1∶80(正常<1∶40)，抗双链DNA、Sm抗体、Ro/SSA、La/SSB抗体均阴性。皮损组织病理示：角化过度，棘层不规则增生肥厚，基底层色素增加，真皮浅层淋巴细胞、组织细胞浸润(图3b)。诊断：皮肤型红斑狼疮。予口服甲泼尼龙片8 mg，每日1次，沙利度胺片25 mg，每日2次，治疗2个月后皮损基本消退。

3a：左侧眼睑水肿性红斑，表面光滑，边缘清晰；3b：角化过度，棘层不规则增生肥厚，基底层色素增加，真皮浅层淋巴细胞、组织细胞浸润(HE,×100)

2 讨论

肿胀性红斑狼疮(LET)是一种少见的皮肤型红斑狼疮，由德国学者Hoffman于1909年首次命名，其临床特点为面部、上肢伸侧及胸部V区等曝光部位出现的浸润性、水肿性红斑，一般不伴有表皮萎缩、毛囊角栓、瘢痕形成[1]。皮损可多发亦可单发，仅表现为单侧眼睑受累的病例罕见。Vassallo等[2]报道过1例右侧眼睑肿胀为主要表现的男性患者，单侧面部受累亦有报道[3]。本文3例患者均为女性，且皮损仅出现在单侧眼睑并不伴面部受累，较为少见，临床容易误诊。

本病目前主要根据Kuhn等[4]提出的诊断标准来诊断:(1)皮损发生于曝光部位，多发或单发，为非瘢痕性高度肿胀的荨麻疹样斑块，表面光滑；(2)组织病理学上表皮未受累，真皮血管和附属器周围有淋巴细胞浸润，部分患者真皮中散在中性粒细胞，间质内有黏蛋白沉积；(3)长波紫外线(UVA)和/或中波紫外线(UVB)可诱发皮损；(4)抗疟药治疗有效。大部分患者有光敏感，日晒后加重。Rodriguez-Caruncho等[5]在其观察的25例患者中，15例(60%)有光敏感，22例(88%)皮损只于春夏季出现。LET免疫学指标大多正常，ANA谱阳性率不高。Kuhn等[4]报道的40例患者中，ANA阳性率10%，抗Ro/SSA及抗La/SSB阳性率5%。本文3例患者中仅1例诉日晒后皮损加重，另2例皮损无明显自觉变化，3例患者皮损均为春夏季首发，1例ANA为1∶320，1例ANA为1∶80，另1例ANA阴性，1例患者抗Ro/SSA抗体及抗La/SSB抗体阳性，与文献报道基本相符。

本病需与假性淋巴瘤、多形性日光疹、Jessner淋巴细胞浸润症、网状红斑性黏蛋白沉积症、SLE、皮肌炎等鉴别。LET与假性淋巴瘤及多形性日光疹的鉴别主要依据组织病理学检查，后两者间质内均无黏蛋白沉积。假性淋巴瘤多有小淋巴细胞、浆细胞及嗜酸粒细胞楔形浸润，部分病例有滤泡样结构；多形性日光疹与本病共同特征较多，两者都常有血管周围淋巴细胞浸润，基底层轻度空泡样改变、轻度表皮萎缩及毛囊角栓，但多形性日光疹皮损形态多样，病理上真皮浅层明显水肿[6]。Jessner淋巴细胞浸润症可存在不同数目的浆细胞，但目前多数观点认为其与LET为同一疾病[7]。网状红斑性黏蛋白沉积症多表现为上背部及胸正中的红斑硬化性斑块，亦可出现血管及附属器周围淋巴细胞浸润及真皮黏蛋白沉积，但其基底膜有大量IgM沉积，真皮内黏蛋白沉积较明显，可与LET鉴别[8]。SLE常见面部蝶形红斑，伴系统受累。皮肌炎一般表现为眼睑淡紫色皮疹伴眶周水肿，伴有进行性近端肌肉对称性无力，肌酶升高，肌电图及肌活检异常等。LET患者一般不伴系统累及。眼睑周围的水肿性紫红色斑也易误诊为皮肌炎，但后者常为双眼睑受累，伴皮肤异色症、Gottron丘疹、甲周红斑、肌肉无力等其他表现。

LET标准治疗包括局部及系统性应用糖皮质激素、羟氯喹、沙利度胺、硫唑嘌呤、氨苯砜等。目前还有脉冲染料激光、0.1%他克莫司软膏等治疗方法。据报道局部糖皮质激素与SPF 15以上防晒剂联合使用，完全缓解率为45%；而系统性应用硫酸羟氯喹等抗疟药治疗，完全缓解率可达91%[9]。本文3例患者接受羟氯喹或沙利度胺、糖皮质激素治疗，2例达到满意治疗效果。