改良镜像疗法在脑卒中后上肢偏瘫病人中的应用效果

吴明霞，曾 西，王留根，李和平

郑州大学第一附属医院，河南450000

上肢偏瘫是脑卒中后的一种运动和感觉障碍，其发生率高达55%～75%，有效的上肢功能康复手段有助于减少失用综合征、复杂区域疼痛综合征的发生，因此，寻找积极有效的肢体康复手段具有重要的现实意义[1]。镜像疗法又称镜像视觉反馈疗法，是一种基于视错觉、视觉反馈以及情景模拟，同时结合康复训练而成的一种治疗技术，利用平面镜成像不同程度地激活皮质区域镜像神经元系统，从而改善患侧肢体的运动以及感觉功能[2]。该疗法具有无创、廉价、副反应小的特点，适用于病人的上肢康复训练。音乐作为有节律的听觉刺激，用于治疗疾病已有多年历史，可以刺激脑垂体分泌内啡肽物质，从而使人体感受到强烈的愉悦感，常用于缓解疼痛和焦虑抑郁情绪[3]。研究显示，运动训练联合音乐疗法对脑卒中病人肢体的协调功能、粗大以及精细功能等均具有较好的改善作用[4]。目前，关于镜像训练的研究较多，而将镜像训练与音乐联合的改良镜像疗法报道较少，因此，本研究主要探讨将二者有机结合后同步应用于脑卒中上肢偏瘫病人的临床治疗效果。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2018年10月—2019年10月我院接收并诊治的80例脑卒中上肢偏瘫病人为研究对象。纳入标准：①经CT或MRI检查证实为脑卒中，且为首次发病，符合第4届全国脑血管病会议制定的诊断标准[5]；②有偏侧上肢功能障碍；③无明显认知障碍，简易精神状态量表（MMSE）评分＞27分；④美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)评分＞4分；⑤生命体征平稳，无肝肾等严重内外科疾病；⑥病人及家属知情同意并签署同意书。排除标准：①存在失语症、失用症和偏侧忽略；②存在听力、视力、理解力障碍不能配合诊断和治疗；③合并有外伤、骨折、其他进行性神经肌肉系统疾病等；④上肢有严重痉挛；⑤合并有严重的骨关节及肌肉病变或畸形；⑥既往有精神病史。随机分为对照组和研究组各40例，两组病人一般比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 治疗方法 两组病人均控制基础疾病，干预可控危险因素，对所有病人行脑卒中后相关健康教育指导和标准化康复护理。

1.2.1 对照组治疗方法 病人生命体征平稳后即开始专业康复训练，根据入选时病人肢体功能障碍情况有针对性地选择康复方案，并由有经验的康复治疗师进行。①传统康复疗法：针灸、推拿，每次15 min，每日1次，每周5次。②物理疗法：关节被动和主动训练、痉挛肌肉牵拉训练、神经肌肉电刺激以及气泵治疗，其中运动疗法每次40 min，理疗每次20 min，每日1次，每周5次。③其他训练项目：良肢位摆放、站立床、平衡训练、体位转移训练、进食、梳头、步行、爬楼等日常生活活动训练。医护人员要做好监督与指导工作，持续治疗4周。

1.2.2 研究组治疗方法 在对照组康复训练基础上给予改良镜像疗法。①建立正确认知：解释改良镜像疗法的原理,使病人和家属理解通过视听觉的刺激和对肢体动作的模仿会产生正性效应，鼓励病人边看视频边不断模仿动作，并在之后进行动作想象，以重建正确的行为模式，建立对改良镜像疗法的正确认知。②建立档案：入院48 h内评估病人患侧上肢运动功能、心理状况、对音乐的喜爱类型等一般资料。③建立音乐库：了解病人的音乐喜好，并将音乐分为欢快型民族乐、舒缓型钢琴曲、动感型迪斯科等，为排除歌词的干扰，仅选用音乐的旋律进行辅助训练，建立个性化的音乐库。④改良镜像视频及应用：视频中的训练动作主要包括健侧肩关节前屈伸展、肘关节屈曲伸展、前臂旋前旋后、腕关节屈伸和桡偏尺偏、手指抓握和伸展以及拇指外展的动作，每个动作重复2 min，每秒1次，加上指导语（提示各动作的开始）。同步配音乐库音乐，软瘫期配曲调高亢、雄伟、铿锵有力的动感型音乐，痉挛期配沉静、悠扬、清纯、柔润的舒缓型音乐，恢复期配热烈、活泼的欢快型音乐，并将音量控制在病人舒适的范围内，整合成15 min的视频；病人观看录制好的视频，患侧上肢同步进行模仿训练，播放完毕关掉视频画面，只播放指导语和同步音乐，病人坐于镜面桌前，将镜子放于病人两上肢之间，镜子的正面对着健侧，背面对着患侧，健侧根据指导语回想视频画面并进行运动训练，病人观察镜子中健侧上肢的运动成像，同时想象成患侧肢体同步在运动（病人集中注意力于镜子的正面，视线避开健手，以使其感觉是患手在做动作），并努力进行与健侧相同的动作，如果患侧无法实现，由经过培训的护士辅助完成，每次30 min，每日2次，连续治疗4周。将镜面桌设计成可移动式的，以便于病人接受训练不受地理位置影响。

1.3 观察指标 ①采用Fugl-Meyer运动功能评分法(FMA)[6](上肢部分)对患侧上肢运动功能进行评定，主要对病人肩、肘、腕、手指的协同运动及分离运动进行评价，总分66分，得分越高表示上肢的运动功能越好。②采用表面肌电图(sEMG)[7]对患侧上肢的肱二头肌协同收缩率和肱三头肌协同收缩率进行评定，采用表面肌电图仪进行检测，将肱二头肌、肱三头肌肌腹最膨隆处作为监测点，在肘关节屈曲或伸展时的最大等长收缩（MIVC）状态下，采用两个通道分别记录肱二头肌、肱三头肌自身及其拮抗剂的积分肌电值（iEMG），测量3次取最大值，并计算MIVC条件下屈或伸肘关节时的协同收缩率（CR），计算公式：CR（%）=拮抗肌iEMG/（主动肌iEMG+拮抗肌iEMG）。③采用视觉模拟评分法(VAS)[8]对患侧肩痛进行测定，0分表示无痛，10分表示难以忍受的剧痛，得分越低表示疼痛越轻。④采用焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)[9]对病人的焦虑和抑郁心理进行测定。SAS评分50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，＞69分为重度焦虑；SDS评分53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，＞72分为重度抑郁。得分越低表示心理状态越好。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行分析，符合正态分布的定量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验，定性资料用例数（百分比）表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人治疗前后患侧上肢FMA和VAS评分比较（见表2）

表2 两组病人治疗前后患侧上肢FMA和VAS评分比较（±s） 单位：分

表2 两组病人治疗前后患侧上肢FMA和VAS评分比较（±s） 单位：分

①与组内治疗前比较，P＜0.05。

组别对照组研究组t值P例数40 40 FMA（上肢部分）治疗前17.25±2.33 16.84±2.20 0.809 0.421 VAS治疗4周后3.37±0.31①2.03±0.28①20.288＜0.001治疗4周后28.65±3.42①36.91±4.13①-9.742＜0.001治疗前4.50±0.44 4.47±0.42 0.312 0.756

2.2 两组病人治疗前后患侧上肢肱二头肌、肱三头肌CR比较（见表3）

表3 两组病人治疗前后患侧上肢肱二头肌、肱三头肌CR比较（±s） 单位：%

表3 两组病人治疗前后患侧上肢肱二头肌、肱三头肌CR比较（±s） 单位：%

①与组内治疗前比较，P＜0.05。

组别对照组研究组t值P例数40 40肱二头肌肱三头肌治疗4周后31.47±8.84①24.17±8.10①3.851＜0.001治疗前19.53±6.41 18.94±6.70 0.402 0.689治疗4周后16.91±5.11①14.53±5.32①2.041 0.045治疗前37.73±12.71 38.24±13.35-0.175 0.862

2.3 两组病人治疗前后SAS、SDS评分比较（见表4）

表4 两组病人治疗前后SAS、SDS评分比较（±s） 单位：分

表4 两组病人治疗前后SAS、SDS评分比较（±s） 单位：分

①与组内治疗前比较，P＜0.05。

组别对照组研究组t值P例数40 40 SAS SDS治疗4周后51.75±12.77①42.84±10.63①3.392 0.001治疗前64.50±15.72 65.81±16.13-0.368 0.714治疗4周后56.53±10.28①44.02±9.10①5.763＜0.001治疗前59.14±14.15 59.70±13.68-0.180 0.858

3 讨论

对于脑卒中后上肢偏瘫病人来说，功能的丧失和相应的疼痛对其日常生活和活动有着非常重要的不良影响，常用的康复治疗手段主要有物理治疗和传统康复疗法等，康复治疗过程中很多病人因疗效不佳、疼痛不适而放弃治疗，错过了肢体关节活动的最佳时间[10]。镜像疗法是一项新的康复治疗手段，通过动作观察、运动想象、模仿学习、动作感知及行为意图理解等生理过程，利用“幻象”激活一部分镜像神经元，这部分特殊的视听觉运动神经元参与肢体运动的神经调控，促进脑功能和运动功能的重组，在运动功能康复中有着较大的研究价值[11]。近年来，越来越多的国内外学者研究发现镜像疗法有助于阻止脑卒中后患侧肢体的失用性萎缩，改善患侧忽略，在提高患侧关节活动范围、运动速度及手精确度方面有着较好的疗效[12]。

情绪障碍和抑郁综合征在脑卒中病人中的发病率达20%～50%，情感淡漠和焦虑也是常见的神经精神症状，在重复、枯燥的上肢康复治疗过程中扮演着降低病人治疗积极性和依从性的角色，使病人容易产生放弃的想法[13]，上肢偏瘫后复杂区域疼痛综合征的存在也会滋长病人的消极情绪和怠惰心理。音乐疗法是一种可供选择的通过提高人体副交感神经兴奋性，使病人在音乐美感的体验过程中自然而然地唤醒内心积极力量的治疗工具[14]。音乐能促进额叶、边缘系统的灰质增多，使大脑发生结构性和功能性的重塑，有助于病人从复杂的情绪感受中回归愉悦状态，进而达到缓解疼痛、减轻焦虑情绪的目的[15]。在人类的大脑中，最强大的听觉刺激源之一是由音乐提供的，涉及感知系统和运动系统相互作用的音乐刺激，其自带节奏感的韵律特点更容易诱发肢体运动[16]；认知疼痛控制理论认为，人类大脑皮质的听觉中枢与疼痛中枢位置相接近，音乐在激活听觉中枢41区以及音调旋律44a区的同时，会诱导痛觉中枢3a区的兴奋性下降，有效舒缓疼痛感，因此，音乐疗法不失为一种改善脑卒中后肢体功能障碍和调节情绪性反应的有效方法[17]。

本研究结果显示，将镜像疗法与音乐疗法相结合的改良镜像疗法可以有效改善脑卒中病人患侧上肢的运动功能，优化病人肱二头肌、肱三头肌协同收缩率，降低偏瘫病人的肌张力，提高肌力。在脑卒中上肢偏瘫病人的运动康复过程中，肌肉无力和运动模式异常是重要的限制因素，也是康复治疗的主要目标，表面肌电图是一种特异性良好的无创性检查，可定量地反映肌肉的功能状态，尤其是主动肌和拮抗肌在运动活动中的控制情况[7]。镜像训练时，病人通过视觉反馈机制，兴奋大脑运动皮质，激活镜像神经元和神经传导通路，有助于阻止瘫痪肢体出现“习得性失用”，进而改善肱二头肌与肱三头肌的肌张力和肌力，促进伸肌群与屈肌群间肌张力的平衡和运动功能。本研究中加入了运动想象，病人根据指导语的提示回想视频中的运动并执行运动，同时运用平面镜成像原理，将健侧肢体活动的画面复制到患侧，让病人想象患侧肢体运动，进而促进患侧肢体的功能康复。

本研究结果同时表明，改良镜像疗法也能有效缓解脑卒中病人的肩痛、焦虑和抑郁情绪。作为节律性听觉享受的音乐，以声音的形式诱发大脑运动皮质和副交感神经兴奋，从而提高镜像训练对患侧肢体运动、感觉功能的治疗效果，同时帮助病人快速进入轻松的氛围，舒缓各种压力反应，疏解焦虑、抑郁等情绪[18-20]。音乐是一种特殊的语言，通过节奏、旋律和调式等的转换，缓解交感神经的过度紧张，使病人能够快速进入轻松、安定的状态，这种精神享受和声音刺激通过对下丘脑、边缘系统以及脑干网状结构的直接影响，可以有效促进脑垂体分泌并释放疼痛抑制性物质内啡肽，缓解患侧肩痛，减轻不良精神症状所带来的负面影响，缓解重复训练中的疲乏感，进而提高病人治疗的积极性和兴趣[3,21]。因此，镜像疗法与音乐疗法相结合能有效改善脑卒中上肢偏瘫病人的运动功能障碍。