基于TTM的康复护理方案对颜面部烧伤病人歧视感及伤残接受度的影响

孙林利，孙丽娟，何珍珍，李玉凤，许乃丹，孟美芬

昆明医科大学第二附属医院，云南650101

烧伤是生活中常见的创伤，颜面部是人体暴露最为明显的部位之一，其烧伤发生率明显高于身体其他部位，达到了54%[1-2]。颜面部特殊的解剖结构及生理特点使其发生同样面积或深度的烧伤时较其他部位严重。颜面部烧伤病人伤后不仅要面临极大的身体痛苦,烧伤治愈后遗留的瘢痕、面部畸形和色素沉着等严重影响了病人的容貌，给病人生理、心理和社会等方面造成严重损害[3-5]。病人伤后因难以接受相貌出现焦虑、抑郁、歧视感增强及伤残接受度低下[6-7]等问题；此外，大多数颜面部烧伤病人对早期康复护理认识不足，缺乏自我管理能力，不能坚持康复治疗，导致错过最佳康复时机，影响颜面部的基本功能及容貌恢复，严重影响其生活质量，给病人和家庭带来极大困扰。行为转变理论（trans-theoretical model of behavior，TTM），又称行为阶段转变理论模型或跨理论模型[8-10]，于1983年由美国心理学教授Prochaska提出，是目前国外慢性病病人自我管理中较为常用的行为研究理论之一，可以根据转变者的需求提供有针对性的行为支持技术，制订每个阶段的计划和方案，帮助病人提高自我管理和自我护理能力。TTM将行为改变过程分为5个变化阶段，包括前意向阶段、意向阶段、准备阶段、行动阶段和维持阶段[9]。本研究将行为转变理论用于颜面部烧伤病人早期康复护理干预中，探讨其对颜面部烧伤病人歧视感和伤残接受度的影响。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2019年8月—2020年1月我院收治的符合纳入标准的60例颜面部烧伤病人作为研究对象，本研究经昆明医科大学第二附属医院伦理委员会审批。纳入标准：①火焰、热液、蒸汽、化学物质等所致的颜面部烧伤；②烧伤深度为深Ⅱ度或Ⅲ度；③意识清楚，无语言沟通障碍；④年龄18～60岁；⑤小学及以上文化程度；⑥自愿参加本次研究，签署知情同意书。排除标准：①有严重心功能障碍及昏迷者；②既往有精神病史及心理疾病史；③躯体其他部位有残障；④合并其他严重躯体疾病者；⑤听力、语言障碍者。按随机数字表法分为干预组和对照组各30例，两组病人性别、年龄、婚姻状况、文化程度、烧伤面积及毁容程度等一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组病人一般资料比较 单位：例（%）

1.2 护理方法

1.2.1 对照组护理方法 采用烧伤常规治疗及护理、康复。烧伤治疗已较成熟，具有较为规范的诊疗常规，主要包括创面处理、防治休克、防治感染及手术等[11]。常规护理主要包括休克期补液护理、创面护理、感染护理、围术期护理、疼痛护理、健康教育、心理护理及康复护理等。康复主要由护士对病人进行健康宣教，指导病人进行正确的体位摆放及功能锻炼。

1.2.2 干预组护理方法 干预组在对照组基础上采用基于TTM的颜面部烧伤康复护理方案。康复护理方案包括前意向阶段和意向阶段、准备阶段、行动阶段及维持阶段4部分内容，各阶段的干预措施由主管医生、康复治疗师、责任护士及研究者根据病人所处阶段的特点在病人家属的协助下完成，具体措施见表2。

表2 基于TTM的颜面部烧伤康复护理方案

（续表）

1.3 评价工具

1.3.1 歧视感评价量表 采用美国华盛顿大学公共卫生与社区医学院Patrick等[12-13]编制的评价毁容病人生活质量的歧视感评价量表，用于评价毁容病人因自己颜面部特殊性而被一般人区别对待的感受，该量表由中国多名专家翻译、审阅、回译并予修改、补充后进一步完善形成中文版歧视感评价量表[3]。该量表共7个条目，采用5级计分，“从来没有”“几乎没有”“偶尔”“经常”“非常频繁”分别计1分、2分、3分、4分、5分，得分越高表示病人感受到的歧视感越强，量表总的Cronbach'sα系数为0.84，重测信度等于0.90，具有较好的信效度。

1.3.2 伤残接受度量表（ADS-R） 采用由陈妮等[14]翻译、修订并引入国内的伤残接受度量表,包含扩大（9个条目）、服从（5个条目）、控制（9个条目）、转变（9个条目）4个维度，共32个条目，内容包含价值观范围的扩大、从对比价值到固有价值转变、对伤残影响包容、身体形态从属性[15-16]，内容效度为0.912，内部一致性信度的Cronbach'sα系数为0.85[17]。采用Likert 4级评分法，“很不同意”“不同意”“同意”“很同意”分别计1分、2分、3分、4分，其中22个条目反向计分，分数越高表示病人伤残接受度越高。总分为32～128分，得分97～128分提示高水平接受，65～96分提示中度水平接受，32～64分提示低水平接受[18]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 24.0软件进行统计分析，定性资料采用频数和构成比进行描述，组间比较采用χ2检验；定量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。检验水准α=0.05，采用95%置信区间（CI）进行参数估计。

2 结果

2.1 两组病人干预前后歧视感评分比较（见表3）

表3 两组病人干预前后歧视感评分比较（±s） 单位：分

表3 两组病人干预前后歧视感评分比较（±s） 单位：分

组别干预组对照组t值P例数30 30干预前19.53±3.65 20.03±3.01-0.579 0.565干预后1个月16.50±4.08 19.03±2.62-2.860 0.006干预后3个月13.50±2.66 16.63±2.67-4.551＜0.001 F值22.106 11.914 P＜0.001＜0.001

2.2 两组病人干预前后伤残接受度得分比较（见表4）

表4 两组病人干预前后ADS-R总分比较（±s） 单位：分

表4 两组病人干预前后ADS-R总分比较（±s） 单位：分

组别干预组对照组t值P例数30 30干预前77.27±8.45 78.53±7.86-0.601 0.550干预后1个月83.80±8.83 81.70±7.24 1.008 0.318干预后3个月88.90±9.23 83.43±6.86 2.603 0.012 F值13.049 3.447 P＜0.001 0.036

3 讨论

3.1 基于TTM的颜面部烧伤康复护理方案可有效降低病人的歧视感 阳萍[3]研究发现，颜面部烧伤病人存在一定程度的歧视感，其中文化程度越高、病情越重的病人歧视感越严重。颜面部烧伤病人伤后因容貌变化产生的歧视感严重阻碍其正常回归社会。本研究结果显示，两组病人干预后歧视感得分均下降，但干预后1个月、3个月干预组歧视感得分明显低于对照组（P＜0.05）。表明基于TTM的康复护理方案改善颜面部烧伤病人歧视感效果显著，有利于改善颜面部烧伤病人的生活质量，帮助其早日回归社会，恢复正常的生活。

3.2 基于TTM的颜面部烧伤康复护理方案可改善病人的伤残接受度 随着医疗技术水平的进步，烧伤病人的病死率有了大幅度下降[17],恢复躯体功能以及病人的心理健康已成为烧伤治疗效果的重要判断指标。伤残接受度可反映病人对自身伤残现状的认识程度并直接影响其心理社会行为，伤残接受度得分越高，说明病人能更好应对伤残造成的消极影响[15,19-21]。本研究结果显示，两组病人干预前ADS-R得分均处于中度接受水平，干预后3个月干预组ADS-R总分明显高于对照组（P＜0.05）。表明基于TTM的康复护理方案对颜面部烧伤病人伤残接受度的改善有重要作用。

基于行为转变理论的颜面部烧伤康复护理方案有助于改善颜面部烧伤病人的认知行为及自护能力，提高伤残接受度，有效降低病人的歧视感，进一步改善其社会适应能力和生活质量，促进病人早日回归社会和生活。