不同临床专科护士处方权申请者护士药物处方权通用培训大纲的构建

王亚萍，韩世范，程金莲，朱瑞芳，曹 妍，高锦萍，刘梦玥

1.山西医科大学护理学院，山西030001；2.山西医科大学第一医院；3.山西医学期刊社

长期以来，开药的权利仅限于医生[1-3]，但越来越多的国家实行了改革，授予了护士开具某些药物的权利[4-9]，用以改善医疗资源紧缺和不均衡的问题。为适应护士执业范围的变化，各国纷纷出台相应的教育政策和法律法规以确保护士权利的行使[4]。但由于各国的护理教育背景和临床实践环境不同，其护士处方权教育也各具特色。在大多数西欧国家和一些发达国家，护士处方权课程是攻读硕士学位的开业护士（NP）护理教育的一部分；而在英国和芬兰等国家护士处方权课程是为具有学士学位的注册护士（RN）独立提供的[4,10]。虽然各国护士处方权的教育层次不同，但申请者都必须具有一定的临床工作经验[11-22]，申请拥有处方权的护士需要具备3年的临床工作经验；而新西兰要求护士必须在其专业领域[23-24]至少有4年的临床经验；自2010年开始，澳大利亚护士必须在自己的专业实践领域有5年的临床经验，才有资格成为一名执业护士，从而有权利开药[11]，且教育内容包括药理学、诊断学、治疗学以及伦理和相关法律知识。由此可见，各国对开具处方护士的实践经验要求十分严格，在注重护士临床经验的同时，也注重药理学等知识的传授，认为有一定临床经验和扎实的理论基础的护士才能充分发挥护士开具处方的价值。在课题组前期的护士处方权申请者资格的专家论证研究[25]中得出，在三级医院工作、具有护理本科学历、具备主管护师职称资格且有5年的临床工作经验的护士具备护士处方权申请资质。但尚未对处方权申请者的课程培训进行相关研究。护士开具处方作为一种低成本的医疗模式，已经在全球40多个国家和地区开展，其价值也得到了多个国家的肯定，不仅可以最大限度地利用资源改善病人的医疗结局[26-30]，还有助于提高护士的自主性和工作满意度，从而减少人才流失[31]。世界卫生组织报告指出，护士拥有处方权进行高级实践将是未来的发展趋势[32]。国际护士理事会（International Council of Nurses，ICN)规定，护士开具处方的先决条件是具有特定知识和临床经验[33]，但我国护士对于自身所拥有的处方相关知识十分担忧[34]。探讨如何对护士进行处方权相关知识的培训显得尤为重要，且较多学者也呼吁对护士进行处方权相关培训，使其在专科领域发挥更大的价值[35-36]。因此，本研究将参考其他国家的培训体系，采用德尔菲法为不同临床科室具备护士处方权申请资质的护士构建护士药物处方权培训大纲，以期为护士处方权培训提供科学依据和参考，增加护士的知识储备，最大限度地发挥其智慧和潜能，提高护理质量。

1 研究方法

1.1 成立研究小组 研究小组由8名成员组成，其中博士生导师（主任医师）1名，负责整个研究的设计及管理，在读博士研究生2名负责课题指导，硕士1名和在读硕士研究生4名生负责查阅文献，制定培训大纲，选择咨询专家，并对专家的意见和结果进行整理与讨论。

1.2 设计函询问卷 使用“护士”“处方权”“培训”“教育”“课程”等作为检索词，检索国内外数据库中关于护士处方权教育的相关文献，进行整理分析，拟定护士药物处方权培训大纲初稿。经课题组讨论以及对专家进行半结构化访谈，根据讨论结果并结合专家意见形成了第1轮专家函询问卷。函询问卷包含3个部分：①致专家信，包含研究目的、背景、意义以及函询知情同意书；②专家评分表，请专家对培训内容、培训目标、培训时数、培训方式等内容的重要程度进行评分，采用Likert 5级评分法，“很重要”“比较重要”“一般重要”“不太重要”“不重要”分别计5分、4分、3分、2分、1分，并设有“修改意见”和“需增加项目”栏，以供专家提出增减项目或修改意见；③专家基本情况调查表，包括专家的一般情况表以及对本研究的熟悉程度和判断依据。

1.3 专家函询 专家纳入标准：①所在研究领域工作10年以上；②副高级及以上职称；③硕士及以上学历；④对本研究有一定的积极性，愿意参加此项研究；⑤能保证在本课题研究期间坚持完成所有问卷咨询。按照入选标准，在山西、山东、湖北、广东等地区三级甲等综合医院和医学院校共邀请26名专家，其中护理专家10名，临床医学专家10名，药学专家6名；平均年龄45.62岁；平均工作年限19.92年；博士5名，硕士21名；正高级职称6名，副高级职称20名。以电子邮件、问卷星等形式发放和回收函询问卷。条目的筛选遵循重要性均数≥3.50分且变异系数（CV）≤25%为原则，同时结合专家意见，经研究小组讨论后对条目进行修改、增加或删除。

1.4 统计学方法 将所有数据录入Excel和SPSS 26.0软件进行统计学处理，计算均数、标准差、变异系数、专家积极系数、权威系数、Kendall协调系数，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 专家的积极系数 本研究第1轮专家函询共发放30份问卷，回收有效问卷26份，因此第1轮专家咨询的问卷有效回收率为86.67%。第2轮专家函询共发放26份咨询问卷，并全部收回，问卷有效回收率为100.00%。两轮专家的积极系数均＞60%，一般认为积极系数＞60%为较好[37]，说明本研究专家的积极性较高。

2.2 专家的权威程度及专家意见的协调程度 专家的权威系数(Cr)=(Ca+Cs)/2,其中Ca为熟悉程度系数，表示专家对研究内容的熟悉程度，Cs为判断系数，表示专家对研究内容做出判断的依据。本研究第1轮和第2轮专家函询的权威系数分别为0.823和0.840。专家意见的协调程度用变异系数和Kendall协调系数表示，变异系数表示专家对调查内容评价的差异程度，协调系数反映专家对所咨询内容是否存在分歧[38]。本研究中第1轮和第2轮专家函询的变异系数分别为0.10～0.24和0.08～0.24，说明专家意见集中程度较高；两轮专家函询的Kendall协调系数分别为0.069和0.147(P＜0.01)，说明专家的权威程度和协调程度较高。

2.3 专家的主要修改建议 第1轮专家函询中，根据重要性均数≥3.50分且变异系数≤25%原则没有需要删除的条目；其中1名专家建议第六章的临床实践部分分开编写，实践部分内容需要更加细化，经研究小组讨论，本研究侧重于理论知识培训，因此决定删除“第六章临床实践”相关内容，将实践部分另外详细研究编制；增加“特殊、紧急情况下护士用药的学习”“实验室高仿真模拟教学”内容，并增加相应培训时数。第2轮专家函询中专家对“实验室高仿真模拟教学”教学方式的适用性持怀疑态度，经查阅文献及课题组讨论决定保留此教学方式，专家对此大纲达成一致意见。

2.4 不同临床专科护士处方权申请者护士药物处方权培训大纲内容 经过2轮专家咨询后形成了护士药物处方权培训大纲，包括课程导论、诊断学、药物治疗学、相关法律法规、诊疗伦理与药物管理、考核6个培训单元，共18节培训课程、57项培训内容，确定了40个通用课程培训学时，包括38个培训内容学时和2个考试学时，每个学时50 min。同时根据培训内容设定了相应的培训目标。详见表1。

表1 不同临床专科护士处方权申请者护士药物处方权培训内容咨询结果

（续表）

3 讨论

3.1 本研究咨询结果的可靠性分析 函询结果的可靠性与函询专家的代表性、权威性、积极性等密切相关[38]。本研究选取参与函询的专家均为硕士及以上学历、工作年限10年以上且具有副高级及以上职称的护理、医疗和药学专家，不仅涵盖了三级甲等医院的临床一线专家，还有从事教育工作的专家，能够从不同的角度、结合不同的临床环境对护士药物处方权培训提出科学实用的建议和意见，确保了函询结果的可靠性。此外，专家的积极程度、权威程度和协调程度均较高，说明专家对培训大纲有着一致和较高的认可。

3.2 培训大纲内容分析

3.2.1 课程设置 培训大纲共包含课程导论、诊断学、药物治疗学、相关法律法规、诊疗伦理与药物管理、考核6章内容，与大多国家的药物处方培训内容一致[39-43]。在前期有研究者[44-45]探讨我国护士可开具的药物处方时，专家指出由于护士缺乏相关的诊断与药理知识因而对于护士开具药物处方持谨慎的态度，且在我国本科阶段提供的药理学课程和研究生阶段提供的高级健康评估、高级药物治疗学、药物治疗与护理课程[46]中更多强调的是护理诊断及用药过程中与用药后的护理措施，缺乏对疾病的诊断与选择相应药物治疗的知识，与美国、英国、加拿大等国家提供的处方权教育中的诊断与治疗学知识有所差异。因此，在制定护士药物处方权培训大纲时，特别将跨学科的课程，即药物治疗学、诊断学等知识点纳入培训大纲，弥补我国护士此方面知识的缺乏，使其具有正确评估、诊断病人病情和为病人开具正确处方的能力；而且考虑到不同临床科室护士培养的专业性，在培训内容中侧重于其所在临床专科科室的疾病诊断治疗的学习，力求为其打造“精”“尖”“细”的培训内容。护士接受的培训内容决定了其在临床中开具药物处方的范围，因此，不同临床专科护士将来只能拥有其专科领域的处方权，与大多数国家允许护士在其专业范围内开具特定处方的标准是相同的[47-48]。

其次，在其培训内容中根据专家意见添加了紧急情况下护士用药的学习，我国《护士条例》规定，护士对医生开具的处方有监督和报告的权利，在紧急情况下护士有义务对病人进行紧急用药[49]。不论是对医生处方进行监督还是在紧急情况下行使护士一定程度的用药权利，护士都需要掌握治疗用药相关知识，不同临床专科护士不仅要掌握其所在临床科室常见疾病的诊断治疗，也要接受紧急特殊情况下护士用药的培训。在各种紧急情况下，有经验的护士凭借其对病情的迅速判断能力使用处方权能够使病人得到更及时的救治，因此，学习紧急情况下的用药知识十分必要。

此外，护士需经过培训、考核合格后方可拥有处方权，培训大纲将“考核”作为单独的课程单元进行设置，目的为检验护士的培训效果和知识掌握程度，把好最后一关[49]。在考核中既包括笔试，也包括客观结构化临床技能考试，笔试测验护士对培训内容的掌握程度，客观结构化临床技能考核考验护士将知识转化为服务病人的能力。不仅在英国、爱尔兰等国家的护士处方培训考核中运用这些考核方式，在考核实习医生开具处方的能力中也有运用[50]，其应用十分广泛。

3.2.2 学时、教学方式设置 目前，国内护士临床工作繁重，为尽量减少其继续教育负担，通识课程内容仅有40个学时，而且在设置“诊断学”与“药物治疗学”课程的培训内容时根据其不同临床专科方向将培训内容进行精简，其培训时数视培训内容所定。在英国，其处方权培训只有26 d的理论培训时间，虽然相比其他国家较短，但接受培训的护士称他们接受的培训足以为行使处方权做好了准备[51]。本大纲的培训时数也较短，但与培训内容相适宜，相对合理，且培训方式也将采用远程互联网授课，不要求集中培训，培训期限参考加拿大、西班牙等国家[52-55]的规定，只要限定时间（1年）内完成学习、通过考核即可，灵活的培训方式和期限方便高年资护士协调工作、培训、生活等方面的时间，给予其更大的便利和自由。此外，因高年资护士临床经验丰富，采用“翻转课堂”的授课方式[56-58]，可以使高年资护士提前将自己的临床经验与授课知识相结合进行思考，在课堂上即可与老师或同行进行交流，探讨重点和难点，达到事半功倍的培训效果。

3.3 本研究形成的培训大纲与国外护士处方权培训体系的比较

3.3.1 培训对象及形式 本培训大纲的培训对象是前期课题组经专家论证后得出的具有护士处方权申请资质的护士（在三级医院工作、具有护理本科学历，同时具备主管护师职称资格且有5年的临床工作经验）[25]，为其单独提供处方权培训，与英国和芬兰等国家为具有一定临床工作经验的注册护士单独提供培训的形式相似。

3.3.2 培训内容 本教学大纲中的培训内容涵盖了国外大多数国家护士处方权培训的内容，如诊断学、药物治疗学、诊疗伦理与药物管理，但由于我国法律层面尚未赋予护士处方权，因此，本培训大纲相关法律培训内容中借鉴了我国对临床医生处方权的相关规定进行培训，与国外特定的护士处方权法律体系有所差距。而且，国外大多数国家特定紧急情况下的用药限定于急救领域中的护士[59]，而在本培训大纲中不同专科方向的护士都要接受紧急情况下护士用药的学习，因为护士在紧急情况下有义务对病人进行紧急救助，更符合我国《护士条例》的规定。但培训大纲中为不同临床专科申请者设置“诊断学”和“药物治疗学”中更加专业化的培训内容，与美国等发达国家为不同专业方向的高级实践护士提供更具针对性的处方权培训内容相似。

3.3.3 培训时数 本培训大纲仅确定了40个通用课程培训学时，相比其他国家的培训时间较短，原因是未对不同临床专科护士处方权申请者“诊断学”和“药物治疗学”的培训内容分别进行咨询界定，没有确定其具体培训时数。

3.3.4 考核方式 国外接受处方权培训的护士都需经过考核，并且考核合格后才会被授予处方权，因此，本培训大纲借鉴国外考核方式设置了笔试与客观结构化临床技能考试的考核方式，以期检验护士的培训效果，严格把控护士培训质量；但由于本培训大纲侧重于理论知识，不包含实践方面的培训，因此，考核方式中缺乏对临床实践学习的考核内容。

3.4 本研究的局限性 本研究构建的不同临床专科护士处方权申请者护士药物处方权通用培训大纲具有一定的前瞻性，可为未来相关培训提供参考和借鉴。但本教学大纲中仅详细制定了导论、法律法规、伦理与知识管理等通识课程内容，未针对各临床专科科室的疾病诊断与药物治疗学知识点进行详细制定，下一步研究小组会继续探讨不同临床专科方向的具体疾病培训内容及时数，进一步完善此培训大纲。