维持性血液透析病人容量超负荷的影响因素研究

杨晓莉，王 欣，王雯雯，尹祎宇，黄碧红，张 晨，曹艳佩

1.复旦大学附属华山医院，上海200040；2.复旦大学护理学院

容量超负荷是维持性血液透析病人常见的体液失衡的状态，可以导致较高的心血管事件发生率，最终致使死亡率增加[1-2]。临床常采用临床评估的方法对病人的容量状态进行判断，近年来，生物电阻抗分析法（BIA）的应用为医护人员准确判断病人的体液平衡情况提供了更加客观、科学的依据，其中多余水分（OH）是衡量病人容量负荷的主要量化指标[3-4]。目前，国内外对利用生物电阻抗对容量状态影响因素的研究较少，本研究将利用生物电阻抗分析法对病人的体液状态进行研究，分析影响病人容量超负荷的主要因素。

1 对象与方法

1.1 对象 采用方便抽样的方法，选取上海市1所三级医院血液净化中心的维持性血液透析病人133例。纳入标准：年龄≥18岁；规律透析≥3个月；充分透析，尿素清除指数（Kt/V）＞1.2；透析数据完整；无严重心肺系统疾病、活动性肿瘤等；无心脏起搏器、支架等金属植入物；四肢完整。排除标准：不能自行站立者；提前下机者。

1.2 研究方法

1.2.1 血液透析方法 采用德国Braun Dialog血液透析机，HI-PS15聚砜膜透析器，膜面积1.5 m2，碳酸氢盐透析液，透析液流量500 mL/min，血流量180～300 mL/min，透析液温度为36～37℃，根据病人的血钙水平调整钙离子浓度1.25 mmol/L、1.50 mmol/L或1.75 mmol/L，每周透析2次或3次，每次4～5 h。采用临床评估法[5]评估病人的干体重，结合透析间期体重增加情况正确设定每次的超滤量。

1.2.2 数据收集方法 采用TANITA（MC-180，日本）人体成分分析仪进行生物电阻抗分析，主要收集病人的细胞内液量（ICW）、细胞外液量（ECW）。在病人透析前30 min、透析后30 min内测量，测量前排空大小便，脱去手套、鞋袜、手表等饰物，衣着轻便，测量时双脚站于电极上，双手握持手柄，自然下垂置于躯干两侧，测量过程中禁止说话和活动，测试时间大约30 s。在透析过程中禁止摄入大量水、食物以及输血、输液。透析前抽取病人静脉血液进行肝肾功能、电解质、血常规等化验，并记录病人本次治疗的相关透析数据。

1.2.3 分组方法 根据Chamney等[6]构建的OH计算方 程：OH=1.136×ECW-0.430×ICW-0.114×体重，且与金标准（示踪剂稀释法）的一致性较好。研究显示，血液透析病人透析前水分（-2.5～2.5）L、透析后水分（-1.1～1.1）L为正常范围[3-4]，故以此为标准将透析前OH为（-2.5～2.5）L或透析后OH为（-1.1～1.1）L定义为等容量组；透析前OH＞2.5 L或透析后OH＞1.1 L则被认为是体液过多，定义为高容量组；透析前OH＜-2.5 L或透析后OH＜-1.1 L则为体液过少，定义为低容量组。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行数据统计与分析，定量资料采用均数±标准差（±s）描述，组间比较采用单因素方差分析；定性资料采用频数（百分比）描述，组间比较采用χ2检验；采用多元Logistic回归分析血液透析病人体液超负荷的影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 维持性血液透析病人一般资料 133例维持性血液透析病人中，男75例，女58例；年龄（61.35±12.02）岁；体质指数（BMI）为（21.19±3.60）kg/m2；透析时间为（9.22±6.44）年；原发病：慢性肾小球疾病70例，糖尿病肾病15例，高血压肾病17例，多囊肾12例，其他19例。

2.2 维持性血液透析病人容量负荷影响因素的单因素分析（见表1）

表1 3组病人各项指标比较

2.3 维持性血液透析病人容量负荷影响因素的多因素分析 以病人容量负荷分组作为因变量（以体液负荷过多作为参考类别），以年龄、透析时间、BMI、透析前舒张压、NTpro-BNP、性别（赋值：男=1，女=0）作为自变量，分别进行等容量组与高容量组的Logistic回归分析和低容量组与高容量组的Logistic回归分析。虽然单因素结果显示，3组间NTpro-BNP比较差异无统计学意义，但既往研究显示其是病人容量过多的指标之一，本研究仍将其纳入自变量进行多元回归分析。多元有序Logistic回归分析结果显示平行线检验P＜0.05，故而采用多元无序Logistic回归分析，结果显示：年龄小是血液透析病人体液平衡的保护性因素，年龄越小，发生容量超负荷的概率越小；等容量组与高容量组的回归分析显示性别是血液透析病人发生容量超负荷的危险因素，男性病人更易发生容量超负荷，见表2、表3。

表2 等容量组与高容量组的Logistic回归分析结果

表3 低容量组与高容量组的Logistic回归分析结果

3 讨论

3.1 维持性血液透析病人容量超负荷现状 本研究结果显示，46.62%的病人存在容量超负荷情况，低容量发生率为6.77%，容量超负荷的发生率高于庞慧华等[7]研究结果（34.38%），低于程灵红等[8]研究结果（73.47%）。Kalainy等[9]研究显示，48%的病人存在容量超负荷，9%的病人容量负荷不足，与本研究结果一致。Onofriescu等[10]研究对221例病人进行了平均66.2个月的随访，结果显示高容量的病人全因死亡率和心血管事件发生率明显上升。也有研究显示，左心室肥大状况的改善与心血管死亡率风险的降低[11]和非缺血性心力衰竭发生率的降低[12]也有密切的关系。容量超负荷会导致诸多的并发症已经成为不争的事实，严重降低了病人寿命和生活质量，医护人员如何更好地评估和管理血液透析病人的容量成为亟待解决的问题。

3.2 维持性血液透析病人容量超负荷的危险因素

本研究发现，性别、年龄是发生体液失衡的主要因素，男性、年龄较大病人发生容量超负荷的概率较大。程灵红等[8]研究显示，男性、高收缩压、合并糖尿病、合并心血管疾病、低血清白蛋白、低脂肪组织指数、年龄较大的病人是发生容量超负荷的主要因素。有研究表明，糖尿病、收缩压较高、年龄较大、男性、血清白蛋白较低、BMI较低的病人发生容量超负荷的危险增加[13]。男性病人易发生容量超负荷的原因除了与自身含水量较女性多之外，还可能与自身对严格的饮食（水）管理的依从性较低有关，但需更多研究证明。年龄较大的病人由于心脏和血管功能的退化，血液的再充盈率较低，加之对脱水的耐受性较差，很可能导致透析不充分，影响容量平衡[14]。

3.3 生物电阻抗分析法和临床评估结合可以更准确地判断病人的容量负荷 生物电阻抗分析法是目前临床常用评估体液状态的定量方法，身体总水分、细胞外液量和细胞内液量是用于体液状态评估常用的量化指标，且测量结果与金标准示踪剂稀释法的相关性较好[15]。生物电阻抗分析法不仅是一种测量身体水分的方法，也可以作为病人容量管理的工具，指导容量状态的调整，在降低病人低血压、肌肉痉挛和动静脉瘘血栓发生率、脉搏波速度和NTpro-BNP水平方面具有重要意义[16-17]。Zhu等[18]研究用生物阻抗分析法为15例血液透析病人逐渐降低透析后的干体质量后，透析前血压显著降低，但与此同时，脱水的临床症状在病人中的发生率显著增加。说明生物电阻抗分析法可以较为准确地测出病人的身体水分，但由于个体身体素质和耐受性的差异，有必要结合临床症状综合判断，使其更具科学性和安全性。血液透析病人的小腿围和OH的相关性高，可以作为临床评估的指标之一[19]。Fernandes等[20-21]研究结果表明，水肿是容量超负荷的敏感指标，肺充血、呼吸音异常、躁动是特异性指标，是判断血液透析病人体液过多更准确的诊断依据；容量超负荷的病人普遍具有洪脉、肺充血、颈静脉扩张、水肿、电解质紊乱、体重增加、食物（液体）摄入量大于排出量和呼吸音异常的特征，其中水肿和体重增加最为明显。生物电阻抗分析作为容量调整的主要辅助工具，在改善病人结局方面具有重要意义，是基于临床症状判断的重要补充。

4 小结

维持性血液透析病人容量超负荷发生率较高，且其导致的心血管系统并发症也是导致病人高住院率和死亡率的主要原因之一。高容量状态发生的影响因素众多，除了对影响因素的干预之外，基于生物电阻抗分析法和临床评估方法的判断也是医护人员可以采用的比较准确和全面的方法。应加强对男性、年龄较大病人的观察，分析其体液过多的原因，有针对性地予以指导。临床症状和生化检查的评估能很好地补充生物电阻抗分析法的不足，护理人员除了定期对血液透析病人进行定量评估外，也要加强对下肢水肿、体重、出入液量平衡、肺部呼吸音、电解质等的观察与监测，及时调整干体质量，保持体液状态的平衡，减少相关并发症发生，提高病人的生存质量。