焦虑在维持性血液透析病人心理灵活性与睡眠质量间的中介作用

卢海珍，黄燕林，杨 震，王 涵，陈国伟，邹宝林

广西医科大学第一附属医院，广西530021

维持性血液透析（maintenance hemodialysis,MHD）是终末期肾病病人主要的肾替代治疗方法[1]。中国血液净化病例信息登记系统的年度数据显示，截至2016年，全国MHD病人数量已达到447 435万例[2]。漫长的血液透析治疗以及疾病的困扰，引发病人极大的不良情绪反应，以焦虑常见[3]。研究表明，焦虑与睡眠质量呈负相关，且焦虑可负向影响睡眠质量，是病人睡眠质量下降、产生睡眠障碍的影响因素[4]。心理灵活性又称心理活力，是心理健康的重要方面，是指有意识的个体充分接触当下，并在个人价值观的指导下能够做出积极的行为改变或为达到既定的价值观目标而持久努力的能力[5]。当个体心理灵活性下降时，将会把头脑中的想法当成是真实的现状，则可引起焦虑情绪，心理灵活性水平能显著预测焦虑，其程度越高，焦虑程度越高[6]。另有研究显示，心理灵活性水平与睡眠质量呈正相关[7]，且心理灵活性是睡眠质量的显著预测因子[8]。因此，本研究旨在探讨MHD病人心理灵活性、焦虑与睡眠质量的关系，进一步分析心理灵活性、焦虑对睡眠质量作用的路径模型，为后续改善MHD病人睡眠质量的干预措施提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象 采用方便抽样方法，抽取2019年10月—2020年1月在广西医科大学第一附属医院血液净化部进行治疗的MHD病人196例。纳入标准：①接受血液透析治疗≥3个月；②年龄≥18岁；③认知、沟通交流能力及理解能力正常；④知情同意，自愿参加本研究者。排除标准：①同时行腹膜透析者；②伴其他严重的疾病或急性病者；③听力、视力障碍或严重心理认知紊乱无法配合本研究者。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表 由研究者根据研究目的和意义自行设计，内容包括年龄、性别、婚姻状况、文化程度、是否在职、医疗费用支付方式、家庭收入、透析龄、日均尿量等。

1.2.2 接纳与行动问卷第2版（Acceptance and Action Questionnaire-2nd Edition，AAQ-Ⅱ） 该问卷是Bond等[9]在接纳与行动问卷第1版问卷基础上修订，包括7个条目，采用Likert 7级评分法，“从未”计1分，“总是”计7分，总分越高说明心理灵活性越低。由曹静等[10]进行汉化，中文版AAQ-Ⅱ的Cronbach'sα系数为0.88，重测信度为0.80，信效度良好。

1.2.3 焦 虑 自 评 量 表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS） 该量表由Zung编制，用于评定病人焦虑症状的主观感受[11]。包含20个条目，采用Likert 4级评分法，“从没有或很少时间”计1分，“绝大部分或全部时间”计4分。条目5、条目9、条目13、条目17、条目19反向计分，其余条目正向计分。焦虑总分由各条目得分相加得粗分，再乘以1.25后取整得焦虑标准分，＜50分者为无焦虑，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，≥70分为重度焦虑。

1.2.4 匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI） 该量表由Buysse编制，包括主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、睡眠药物、日间功能障碍7个维度，各维度按0～3分计分，累计相加即为总分。总分为0～21分，得分越高，表明睡眠质量越差。总分≤7分为睡眠质量好，＞7分为睡眠质量差，量表具有较好的信效度[12]。

1.3 资料收集方法 采用问卷调查方式，资料收集前对调查员进行统一培训与，规范指导语。调查员向病人介绍本研究的目的与意义，征得病人知情同意后告知问卷填写方法和注意事项。问卷检查有无漏填，及时补全后回收。共发放问卷205份，回收有效问卷196份，有效回收率为95.6%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 24.0软件进行数据分析，定量资料以均数±标准差（±s）或中位数（四分位数）进行描述，定性资料以频数、百分比描述。资料符合正态分布采用Pearson相关分析，否则采用Spearman相关分析。应用AMOS 24.0软件构建结构方程模型验证变量关系及中介效应，并应用Boot-strap法检验中介效应。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 MHD病人一般资料 196例MHD病人年龄19～79（50.32±14.80）岁；透析时间0.3～19.2年，中位透析时间为2年，其中透析时间＜1年39例（19.9%），1～2年74例（37.8%），3～5年56例（28.5%），≥6年27例（13.8%）；其余资料详见表1。

表1 MHD病人一般资料（n=196）

2.2 MHD病人心理灵活性、焦虑和睡眠质量得分情况 MHD病人AAQ-Ⅱ总分为（25.02±5.72）分。SAS总分为（47.68±8.95）分，有焦虑症状者79例（40.3%），其中轻度焦虑58例（29.6%），中度焦虑17例（8.7%），重度焦虑4例（2.0%）。PSQI总分为（10.31±4.38）分，其中主观睡眠质量得分为（1.76±0.80）分，入睡时间得分为（1.99±1.04）分，睡眠时间得分为（1.91±1.17）分，睡眠效率得分为（1.57±1.23）分，睡眠障碍得分为（1.08±0.51）分，睡眠药物得分为（0.37±0.83）分，日间功能障碍得分为（1.63±0.87）分；睡眠质量差者（PSQI＞7分）139例（70.9%）。

2.3 MHD病人心理灵活性、焦虑和睡眠质量的相关性分析（见表2）

表2 MHD病人心理灵活性、焦虑和睡眠质量的相关性分析（r值）

2.4 MHD病人焦虑在心理灵活性与睡眠质量间的中介效应 相关分析结果显示，焦虑、心理灵活性与睡眠质量两两之间存在显著相关，是中介效应检验的前提。因此，本研究提出以下假设，MHD病人心理灵活性对睡眠质量产生直接效应，焦虑在心理灵活性与睡眠质量间产生中介效应。为验证这一假设，运用AMOS 24.0软件，以心理灵活性为自变量，焦虑为中介变量，睡眠质量为因变量，建立结构方程模型，采用最大似然法对模型进行修正、拟合，检验假设。模型适配度结果显示：χ2/df=1.906，近似残差均方根(RMSEA)=0.068，适配度指标值（GFI）=0.946（＞0.9），调整拟合优 度 指 数（AGFI）=0.904（＞0.9），规 范 拟 合 指 数（NFI）=0.921（＞0.9），增量拟合指数（IFI）=0.961（＞0.9），比较适配指数（CFI）=0.960（＞0.9），表示模型拟合良好[13]，且各路径系数均有统计学意义（P＜0.05），表明可行中介效应检验。最终拟合模型及标准化路径系数见图1。进一步采用Bias-Corrected Bootstrap法检验中介效应的显著性，重复抽样5 000次，结果显示：心理灵活性与睡眠质量的直接效应、间接效应的95%CI均不包括0（P＜0.05），中介效应显著，说明焦虑在心理灵活性与睡眠质量之间起部分中介效应。焦虑的中介效应值为0.343，占总效应的67.52%。见表3。

图1 MHD病人焦虑在心理灵活性与睡眠质量间的中介效应模型

表3 MHD病人焦虑在心理灵活性与睡眠质量间的中介效应分析

3 讨论

3.1 MHD病人心理灵活性、焦虑与睡眠质量状况

本研究结果显示，MHD病人AAQ-Ⅱ得分为（25.02±5.72）分，与张嵘之等[14]研究结果基本一致，但高于大学生群体心理灵活性得分[10]。表明MHD病人心理灵活性水平低于大学生群体。提示MHD病人心理灵活性较低，值得关注。分析原因可能是终末期肾病具有损害性、长期性及反复性的特质，加之沉重的经济负担，使病人易于陷入消极应对状态，降低病人心理灵活性。MHD病人SAS总分为（47.68±8.95）分，焦虑发生率为40.3%，与刘晓芳等[15]研究结果接近，而焦虑发生率高于邹杨等[16]研究结果（16.1%），低于陶承慧等[17]研究结果（71.1%）。原因可能是不同研究所采用的调查工具、评分标准不同以及人群地域分布不同。漫长而频繁的透析以及治疗带来的各种身体不适和对日常生活的改变，给病人带来了巨大的精神压力，容易产生焦虑等负性情绪。目前，非药物治疗已成为MHD病人焦虑治疗推荐治疗措施，包括心理治疗、补充和替代医学疗法、运动疗法、灵性干预和社会支持性干预[18]。血液透析病人普遍存在以失眠为主的睡眠障碍[19]。本研究中MHD病人PSQI总分为（10.31±4.38）分，其中70.9%存在不同程度的睡眠障碍，与李九红等[20]研究结果相类似。睡眠障碍可加快终末期肾脏病的进展[21]，增加心血管危险事件的发生率与死亡率[22]。研究显示，MHD病人睡眠质量的影响因素很多，包括年龄、透析龄、透析不充分、每周透析总时间少、甲状旁腺激素和钙磷乘积增高、贫血、疾病负担、营养状况、不安腿综合征、睡眠呼吸暂停综合征[23]。

3.2 MHD病人心理灵活性、焦虑和睡眠质量的关系 本研究结果显示，MHD病人AAQ-Ⅱ总分与SAS总分呈正相关（r=0.485，P＜0.01），与以往的研究结果一致[24]。表明MHD病人心理灵活性越低，焦虑水平越高，再次证实了心理灵活性与焦虑水平密切相关。接纳痛苦经历与情绪是改变的起点，认知解离思维和想法是结束的终点，而心理灵活性过低者易于沉浸于负性情绪中[25]。既往研究证明，焦虑水平与睡眠质量密切相关，焦虑水平越高，MHD病人睡眠质量越差[26]。提示临床医护人员应加强病人心理疏导，采取放松技术、适当运动等方式缓解病人焦虑情绪，从而改善睡眠问题。本研究结果显示，AAQ-Ⅱ总分与PSQI总分呈正相关（r=0.450，P＜0.01），与饶悦等[7]研究结果一致。说明心理灵活性越低，睡眠质量越差。心理灵活性低的病人无法接纳睡眠问题及其带来的后果，想方设法去逃避或控制影响睡眠的各种问题，缺乏对当下的觉察与体验，丧失了对个人价值的追求方向，加重睡眠问题，形成恶性循环[25]。

3.3 MHD病人焦虑在心理灵活性与睡眠质量间的中介效应 本研究结果显示，心理灵活性可直接影响MHD病人睡眠质量，同时还可以通过焦虑间接影响睡眠质量，焦虑的中介效应占总效应的67.52%。因此，医护人员需充分考虑心理灵活性对睡眠质量的直接和间接影响，以改善MHD病人睡眠质量。接纳与正念是接纳承诺疗法核心内容，采取接纳承诺疗法可使病人接纳睡眠问题这一事实，不再采取无效措施，而是体验当下，树立积极的生活目标，可有效提高病人的心理灵活性，缓解焦虑情绪，改善睡眠[27-28]。

4 小结

MHD病人普遍存在睡眠质量障碍，心理灵活性可直接影响MHD病人的睡眠质量，且焦虑在心理灵活性对睡眠质量的影响中起间接作用。因此，医护人员应采取积极应对措施，改善MHD病人焦虑情绪，提升心理灵活性，改善其睡眠质量，以提高病人的生活质量。本研究虽然证实了MHD病人焦虑在心理灵活性与睡眠质量的中介效应，但可能还存在其他的中介变量，今后的研究可致力于寻求新的中介变量，以更加全面、系统地了解心理灵活性与睡眠质量的关系。