1 例90 岁高龄结肠恶性肿瘤并发多器官功能不全综合征患者的救治并文献复习

胡学琴，张学锋，李雷，沙艳梅，黎伟娟，杨蕾，张军，陈鸿春，陈晓云

(大理白族自治州人民医院，云南 大理 671000)

老年多器官功能不全综合征(MODSE)是一种病情复杂、病死率高的危重急症，治疗手段复杂且难度大，需多学科密切配合，治疗时既要抓住主要矛盾，统筹兼顾，通观全局，又要细微调理，合理用药，及时有效支持各器官功能[1]。大理白族自治州人民医院老年病科于2019年10月成功抢救1 例90 岁高龄结肠恶性肿瘤并MODSE的患者，报告如下。

1 临床资料

1.1 病情摘要

患者，女，90 岁，因“反复喘息、水肿5 年，加重伴乏力2 个月”于2019年10月3日收入院。静息状态下即感喘息，夜间难平卧，双下肢及腰骶部水肿，有咳嗽、咳痰，时有上腹阵发性隐痛。为进一步明确诊治收住我科。精神、饮食、睡眠差，大便每日0～2 次，为黄色成形稀便，小便每天600～800 mL，近2 个月体质量增加3 kg。既往史：有高血压病史10 年，血压最高180/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，口服厄贝沙坦，每天1 次，每次75 mg，血压控制在140～150/80～90 mmHg；确诊2型糖尿病2 年，未予治疗；有慢性阻塞性肺疾病、阵发性心房纤颤病史；10 余年前确诊乳腺癌，行右侧乳腺切除术。

入院查体：体温36.7 ℃，脉搏68 次/min，呼吸26 次/min，血压130/60 mmHg，握力10 kg，最大步速<0.8 m/s。一般情况差，神清，急性病容，喘息貌，皮肤黏膜苍白，颈静脉充盈，右乳缺如，肺气肿征阳性，双肺闻及湿啰音，心界向左扩大，心率68次/min，律齐，三尖瓣区闻及3/6级收缩期杂音。腹平软，全腹无压痛，骶尾部、双下肢水肿。反应迟钝，定向力异常。视力、听力、记忆力、计算力减退。辅助检查：大便常规隐血阳性，红细胞4～6个/高倍镜；血红蛋白54 g/L，红细胞3.05×109/L；白蛋白32.10 g/L；尿素氮10.44 mmol/L，肌酐97 μmol/L；凝血酶原时间14.6 s，凝血酶原时间活动度65.60%；D-二聚体2.32 μg/mL；降钙素原0.07 ng/mL；C-反应蛋白14.3 mg/L；B型钠尿肽1 796 pg/mL；癌胚抗原61.42 ng/mL，糖类抗原125 60.90 U/mL，非小细胞肺癌相关抗原211 3.82 ng/mL；酸碱度7.48，血氧饱和度85.40%。胸部增强CT+肺动脉CT血管造影(CTA)：未见栓塞；慢性支气管炎、肺气肿；双肺感染；右肺下叶病灶(见图1～图3)，恶性肿瘤可能性大，转移不除外。双侧胸腔积液，双肺膨胀不全。全腹增强CT：升结肠及回盲部病变(见图4～图8)，恶性肿瘤？肝硬化；肝右叶低密度影；脾大；心电图示偶发房性早搏；心脏彩超：右房扩大，升主动脉增宽；三尖瓣反流(重)；肺动脉高压(65 mmHg)；微量心包积液；左室舒张功能减低(Ⅲ级)；射血分数77%。

右箭头所示为结肠癌肿块，CT值45 Hu；上箭头为病灶旁受侵犯增厚的腹膜

CT值66 Hu

CT值86 Hu

经综合评估，患者特点如下。第一，高龄(90 岁)。第二，共病状态：慢性心力衰竭，心脏扩大，阵发性心房纤颤，心功能Ⅳ级；重度贫血；肺部感染；2型糖尿病；高血压3级；慢性阻塞性肺疾病；乳腺癌术后；结肠恶性肿瘤？肺恶性肿瘤？第三，存在多种老年综合征：重度衰弱[2][衰弱量表(FRAIL)]；营养不良[3][微型营养评估简表(MNA-SF)]；肌少症[3](握力10 kg，最大步速<0.8 m/s)；痴呆[蒙特利尔认知评估(MoCA)]；听力障碍；视力障碍[斯内伦(Snellen视力量表)]；睡眠障碍[匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)][4]；头晕；跌倒[3][Morse跌倒评估量表(美国Janice Morse教授研制)]。第四，重度失能[4](失能评估表，18 分)。第五，采用MODSE早期预测评分系统对患者进行MODSE早期预测评分[5]，该病例MODSE早期预测评分54 分。参照MODSE诊断标准[6]：考虑存在MODSE，累及心、肺、肾、胃肠和中枢神经、凝血功能，胃肠属于衰竭期，余属于衰竭前期。

图4 结肠癌肿块冠状位静脉期增强图像

结肠癌肿块旁肿大的淋巴结静脉期增强

图6 肺窗肺转移瘤图像

图7 纵隔窗肺转移瘤图像

图8 肺转移瘤静脉期增强图像

1.2 诊治经过及病情变化

1.2.1 第一阶段治疗

2019年10月3日—2019年10月8日为第一阶段。与家属充分沟通病情，鉴于患者高龄，多病共存，存在MODSE，手术风险高[7]，家属要求姑息治疗。立即启用MODSE综合救治模式[8]：老年病科主任主持科内会诊，老年心内组、老年呼吸组、老年消化组、老年重症组、老年神经及精神组参与讨论，制订诊疗方案如下：第一，心功能不全：利尿减轻心脏负荷。第二，呼吸功能不全：抗感染。第三，肾功能不全：利尿，维持电解质平衡。第四，胃肠功能不全：抑酸、调节肠道菌群。第五，中枢神经系统：营养脑细胞。第六，凝血功能障碍：警惕出血。第七，重度贫血：输红细胞。经积极治疗，患者喘息减轻，咳嗽缓解，肺部啰音减少，水肿消退。复查血红蛋白，从54 g/L上升到136 g/L，考虑已纠正心力衰竭，感染得到控制，贫血改善。

1.2.2 第二阶段治疗

2019年10月8日—2019年10月18日为第二阶段。入院第6天，患者饮食不当后突发阵发性上腹绞痛，伴恶心、呕吐、腹泻，行急诊立位腹平片，示中腹部胀气伴少许液气平面。请普外会诊，考虑结肠恶性肿瘤可能并急性不全性肠梗阻。予禁食禁饮及抑酸、解痉、营养支持治疗，腹痛仍反复发作，内科保守治疗效果不佳，立即启动多学科团队协作(MDT)，普外科、消化科、胃镜室、心内科、ICU、肿瘤科、营养科、CT室参与协助诊治。经过专家组讨论，会诊意见如下。第一，内科保守治疗：行深静脉置管，肠外营养支持。第二，外科治疗：方案1为腹腔镜造瘘；方案2为手术切除肿瘤。与患者家属充分沟通后，家属强烈要求手术切除肿瘤，解除梗阻。患者于住院第13天转普外科，在全麻插管下行剖腹探查、升结肠肿瘤切除及吻合术，手术顺利，术后转ICU进一步治疗，当天苏醒，术后次日顺利脱机拔管，术后第3天转回老年病科继续治疗。

1.2.3 第三阶段治疗

2019年10月18日—2019年11月12日为第三阶段。患者结肠肿瘤术后并MODSE。老年病科立即启用老年急性期快速恢复病房(ACE)单元管理模式，进行ACE管理[9]。第一，合理治疗。积极抗感染治疗，静脉滴注头孢哌酮钠舒巴坦钠2.0 g，每12小时1次；抑酸，静脉滴注奥美拉唑40 mg，每日1次；止血，静脉滴注卡络磺钠80 mg，每日1次，微量泵泵入生长抑素6 000 μg，4 mL/h；肠外营养支持，能量供给以30 kcal·kg-1·d-1计算[8]，静脉滴注脂肪乳氨基酸葡萄糖1 440 mL，每日1次；输血，纠正贫血及凝血功能异常。第二，多学科团队合作和及时出院计划。内科治疗以抑酸、止血、输血、抗感染、营养支持为主，适时肠内营养，拟待拔管、进食、生命体征平稳后出院；外科关注患者术口恢复情况，警惕术口感染、肠漏及腹腔积液形成等；术后护理包括防止跌倒、压疮、血栓、深静脉置管及腹腔引流管滑脱等；术后进行肠外营养支持，及早进食，由冷流质过渡到软食，调节肠道菌群。第三，提高患者躯体功能，防止其认知功能下降。第四，以患者为中心，早期康复治疗。术后1 周，病理检查结果回报：(右半结肠)回盲部中分化腺癌，支持结肠恶性肿瘤诊断。患者术后第10天开始进食，术后第14天拔出腹腔引流管。复查全腹及胸部增强CT示：结肠癌术后(见图9)，肝硬化，肝右叶低密度结节，转移瘤？双肺感染吸收，右肺下叶转移灶。评估患者心、肾及凝血功能好转。老年综合征评估：头晕减轻，于术后28 d拆线出院。

图9 结肠癌术后胃肠吻合器

1.2.4 术后1 年回访

患者存活已1 年，无特殊不适，一般情况及精神可，生命征平稳，进食软食及“全安素”，大便每天0～2 次，为黄色成形稀便。衰弱由重度变为中度，仅处于轻度失能。

2 讨 论

2.1 患者的危重程度及特点

高龄；10 余年前因乳腺癌行右侧乳腺切除术；本次住院出现急性肠梗阻，结肠恶性肿瘤、肺癌(可能)、乳腺癌等多癌并发；存在9 种老年综合征(衰弱、营养不良、肌少症、痴呆、听力障碍、视力障碍、睡眠障碍、头晕、跌倒)；重度失能；存在MODSE(Ⅲ型)：累及心、肺、肾和胃肠、中枢神经、凝血功能，胃肠属于衰竭期，余属于衰竭前期；原计划姑息治疗，病情变化，由内科转到外科治疗。

2.2 成功救治的体会

2.2.1 开展老年综合评估

进行老年综合评估(CGA)，通过CGA，全面掌握患者病情变化和功能状态，制订医疗、康复和护理方案，适时进行疗效评价。开展CGA对提高老年病学的专科建设水平和老年人的生活质量具有重要意义。

2.2.2 关注老年MODSE

患者入院后采用MODSE早期预测评分系统进行MODSE早期预测评分[5]。MODSE早期预测评分54 分，为MODSE的高危患者，因此应严密监测患者各器官功能[10]。参照老年诊断标准[6]：考虑患者存在MODSE，累及心、肺、肾、胃肠和中枢神经、凝血功能。因此，启动了结肠肿瘤合并老年多器官功能不全综合征的干预模式。

2.2.3 建立MDT

建立MDT[11]。多学科团队的成员由老年病科、普外科、消化科、胃镜室、ICU、肿瘤科医师以及临床药师、营养师和护师组成。成立MODSE救治领导小组，采取三级负责人(院长、医务部主任、老年病科主任)分别从组织决策、协调监管和全面执行3 个方面促进MODSE多学科综合救治模式的有效运行[12]。

2.2.4 建立老年ACE

该例患者为结肠恶性肿瘤术后，更加虚弱，完全丧失了自我照顾、行走等独立生活能力，启用老年ACE管理模式[12]对患者进行术后管理，联合普外科，进行以患者为中心的多学科团队照护，制订合理的康复计划，进行良好营养干预，合理用药，避免压疮、血栓栓塞等并发症。患者于术后28 d拆线出院。ACE单元的成功模式对我国提高老年人照护质量有重要的借鉴作用。

2.2.5 家属极力配合治疗

患者90 岁，结肠肿瘤，急性肠梗阻，不能进食，患者家属商量后要求手术解决梗阻。患者家属的信任和果断抉择也是成功的关键。