三瓣吻合矫正术在重度上睑下垂治疗中的应用价值

张小平

(江苏如皋文慈医院，江苏 如皋 226500)

上睑下垂是眼科常见病，属于一种眼睑异常形态，是由于上睑提肌功能障碍或功能丧失所致上睑大部分或全部下垂[1]。不仅遮盖瞳孔影响视力，还会影响儿童视觉发育和视觉美观，严重者甚至会导致剥夺性弱视发生[2]。对于重度上睑下垂患者，目前采取的手术方式包括提上睑肌缩短术、额肌瓣悬吊术等，但以上术式在使用过程中可能会导致上睑迟滞、美学效果欠缺等问题[3]。本文探讨了三瓣吻合矫正术用于重度上睑下垂患者的生理功能改善情况及美学效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2015年2月—2019年11月收治的重度上睑下垂患者62 例79 眼，按照手术方式的不同分为观察组和对照组。对照组31 例39眼，男16 例(25眼)，女15 例(14眼)，年龄(13.42±2.54) 岁。观察组31 例40 眼，男17 例(21 眼)，女14 例(19 眼)，年龄(13.37±2.48) 岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：诊断标准均符合《上睑下垂诊治专家共识》[4]；上睑下垂量≥4 mm，提上睑肌肌力≤4 mm；Bell征阳性，眼球活动自如；术前检查无手术禁忌证；自愿知情，并签署同意书。排除标准：重症肌无力者；皮肤松弛所致下垂者；伴眼外伤者，有眼部手术史；中途失访或自行退出者；有精神类疾病，不能配合随访者。

1.3 方法

观察组：采用三瓣吻合矫正术治疗，取仰卧位，铺无菌巾，根据术前设计上睑切口线，做局部浸润麻醉，切开皮肤与皮下组织，使其充分暴露眶隔至眶上缘。于睑板上缘(约15 mm处)横向剪开眶隔膜，使其两侧稍斜转向下方切开，形成舌形眶隔膜瓣，留用。于眼轮匝肌和额肌处分离额肌瓣，分离额肌表面与骨膜间层，分离后保证眉部额肌与筋膜可在骨膜表面移动。外翻眶隔筋膜瓣，充分暴露上睑肌下部，暴露与眶隔筋膜瓣的结合处，通过眶隔内隧道下移额肌筋膜瓣，在眶隔内将其插入眶隔筋膜瓣与提上睑肌之间的结合部，三者重叠。使用3-0丝线在内、中、外进行贯穿横形褥式缝合，确保重叠吻合固定，缝合时不可穿透睑结膜。使用5-0丝线缝合重睑切口，进行额部的加压包扎。

对照组：采用额肌瓣悬吊术，术前及麻醉方法与观察组相同。分离皮下组织，沿轮匝肌下面和眶隔前面向上作潜行分离达眉弓处，将睑板与额肌行三组褥式缝合，调整眼睑位置及形态。根据重睑法完成剩余眼睑皮肤缝合，眉下切口可做连续或间断缝合。两组术后在术眼外涂红霉素眼药膏，3 d后进行换药，术后7 d拆线，随访3 个月。

1.4 观察指标

术后3个月观察两组临床疗效、眼生理功能(眼睑自然闭合时睑裂高度、上睑活动度)及美学效果。睑裂高度测量方法：双眼平视前方并保持眼睑不动，测量上下睑游离缘(睑缘中点之间的距离)，记录患眼眼睑裂高度。上睑活动度测量方法：极度向下注视，检査者用左手大拇指按压额肌(眉弓处)(使检査眼眉毛不随眼睑上视而运动)，使用刻度尺测量，刻度尺上的0刻度对应上睑缘中点位置，在头部不动的情况下测定极度向上注视时上睑缘中央最低点移动的距离。美学效果[5]：依据《切开法重睑术效果评定标准》评分，根据上眼睑轮廓、重睑形成效果、左右眼睑高度的对称性等维度进行评分，各维度评分0～3 分，总分9 分，美学分数越高则越理想。

疗效判定[6]标准如下。矫正良好：得到矫正，患眼自然平视时睑缘在角膜上缘1～2 mm，睑缘弧度自然，术后3 个月未见功能障碍。基本矫正：得到明显改善，上睑缘处于瞳孔上缘1 mm，闭睑不全低于2 mm，睑缘弧度较为自然。欠矫：睑裂高度不对称，上睑缘遮瞳孔上缘>2 mm。过矫：上睑缘在角膜上缘及以上。总有效率=(矫正良好+基本矫正)例数/总例数×100%。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 两组眼生理功能改善情况比较

观察组术后3 个月上睑活动度明显高于对照组，眼睑自然闭合时睑裂高度明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

表1 两组眼生理功能改善情况比较

2.2 两组术后美学效果评分比较

观察组术后3 个月美学效果各维度评分及总分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

表2 两组术后美学效果评分比较分

2.3 两组临床疗效比较

术后3 个月回访，两组总有效率比较，差异无统计学意义(P>0.05)(见表3)。

表3 两组临床疗效比较 眼(%)

3 讨 论

上睑下垂作为常见眼病，表现为双侧或单侧上睑完全或部分不能抬起，从“正常”视物逐渐发展为视物时习惯性仰头、肩部形态异常、额部肌肉紧张等表现，严重者甚至会导致脊柱异常形态。而对于处于发育期的青少年，上睑下垂会引发剥夺性弱视，因此必须及时矫治，降低可能产生的不良影响[7]。上睑下垂治疗的方式有很多，临床可根据提上睑肌肌力大小选择术式[8]。提上睑肌肌力>4 mm时，一般采用提上睑肌缩短矫正术治疗，而肌力≤4 mm，单纯采用提上睑肌缩短矫正术治疗可能会导致矫治效果不佳。此时还需要配合使用额肌瓣悬吊术，通过利用额肌瓣悬吊进一步改善提上睑肌肌力，有效降低眼睑自然闭合时的睑裂高度，提升上睑活动度，解决欠矫问题。但该术式在使用过程中可能会导致上睑迟滞等问题，在生理功能和美学效果方面稍有欠缺[9]。三瓣吻合矫正术更加符合上睑的解剖学结构，能够充分考虑眶隔筋膜瓣、额肌瓣、提上睑肌腱膜的特点[10]，利用三瓣重叠吻合方式进行矫正，大大提升提上睑肌的肌力，从而矫正重度上睑下垂，实现更好的治疗效果[11]。本研究中，额肌瓣悬吊术和三瓣吻合矫正术治疗总有效率都在90%以上，证实两组均具有较好的治疗效果。三瓣吻合矫正术不会破坏提上睑肌和睑板[12]，并且术后充分利用了额肌的自然收缩功能，可带动提上睑肌提拉上睑，从而避免上睑迟滞，不仅有利于促进患者眼睑生理功能恢复，还对改善美容效果起到重要作用[13]。术后3 个月，观察组上睑活动度明显高于对照组，眼睑自然闭合时睑裂高度明显低于对照组(P<0.05)，可见三瓣吻合矫正术在眼生理功能改善方面效果更好。术后3 个月通过对上眼睑轮廓、重睑形成效果、左右眼睑高度的对称性等维度进行美学评分，发现观察组美学效果各维度评分及总分均明显高于对照组(P<0.05)，说明三瓣吻合矫正术能有效改善美学效果，使患者术后重睑线自然、流畅，左右眼睑高度对称，形态逼真，外形美观，术后瘢痕不明显。但在三瓣吻合矫正术实施过程中，需要注意控制眉上额肌瓣游离15 mm以上，以保证额肌瓣有一定移动度，且剥离过程中要注意时刻保护眶上神经血管；为了保证术后美学效果，可在术前使用美蓝做标记，从鼻根部开始作水平线，参考水平线进行眼睑缘定位，固定眼睑位置；在手术中可在眉部开辅助切口，有助于降低术后血肿形成率，且在发生血肿后有利于及时处理。