后路经伤椎短节段椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎爆裂骨折

张欲燃，张玉民，郭浩，王献印

(濮阳市中医医院，河南 濮阳 457003)

胸腰椎骨折临床较为常见，多由暴力损伤所致，常合并严重的脊髓损伤，多采用手术方法治疗[1-2]。目前胸腰椎骨折的手术方式尚存在争议，如选择前路、后路还是前后联合入路，是否植骨融合及如何植骨融合等[3-4]。对于无严重脊髓损伤的胸腰椎爆裂骨折，采用合理有效的手术方法治疗，有助于提高临床疗效、减少并发症，可以促进患者早期康复。2016年1月至2018年1月，我们采用后路经伤椎短节段椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎爆裂骨折患者60例，并对其临床疗效及安全性进行了观察，现报告如下。

1 临床资料

本组60例，男49例、女11例。年龄29～63岁，中位数48岁。均为在濮阳市中医医院住院治疗的胸腰椎爆裂骨折患者，其中T1116例、T1218例、L117例、L28例、L31例。Frankel脊髓损伤分级[5]：D级20例，E级40例。胸腰椎损伤分类及严重程度评分[6](thoracolumbar injury classification and severity score，TLICS)4～7分，中位数6分。载荷分享评分[6](load sharing classification，LSC)3～8分，中位数6分。致伤原因：高处坠落伤45例，交通事故伤9例，其他伤6例。排除椎管内骨折块占位大于80%且有神经压迫症状需行椎管减压术者。受伤至手术时间1～3 d，中位数2 d。

2 方 法

2.1 手术方法采用全身麻醉，患者取俯卧位，腹部悬空。以伤椎棘突为中心做一长约10 cm的纵形切口，依次切开皮肤及皮下组织。纵向切开腰背肌筋膜，由多裂肌间隙进入，显露伤椎及其上下相邻椎体的椎板、关节突及横突。于伤椎上下相邻椎体的椎弓根处置入椎弓根螺钉，安装连接棒并复位伤椎。C形臂X线机透视确定椎弓根螺钉位置良好，伤椎高度恢复正常后，取出一侧连接棒，于伤椎椎弓根处置入椎弓根螺钉，安装连接棒，拧紧螺钉帽。常规缝合切口。术后应用抗生素48 h；术后7 d指导患者佩戴胸腰支具下床活动；术后3个月去除胸腰支具；术后12个月取出内固定物。嘱患者定期来院复查。

2.2 疗效及安全性评价方法测量伤椎前缘高度及Cobb角，随访观察并发症发生情况。

3 结 果

所有患者均顺利完成手术，手术时间60～90 min，中位数70 min。术中出血量80～150 mL，中位数100 mL。住院时间10～20 d，中位数14 d。所有患者均获随访，随访时间18～36个月，中位数18个月。术中均未出现神经损伤；1例术后1个月复查发现1枚椎弓根螺钉钉帽脱落，术后3个月复查发现伤椎前缘高度丢失、Cobb角增大，患者因无明显腰痛症状而拒绝翻修治疗，继续佩戴胸腰支具3个月，术后12个月取出内固定物后遗留脊柱轻度后凸畸形；1例术后12个月取出内固定物前因腰痛检查发现1枚椎弓根螺钉钉体折断，伤椎前缘高度及Cobb角与术后相比无明显变化，常规取出内固定物，未进行其他特殊治疗。手术前后伤椎前缘高度及Cobb角见表1。典型病例影像图片见图1至图3。

表1 60例胸腰椎爆裂骨折患者手术前后伤椎前缘高度及Cobb角

4 讨 论

脊柱的胸腰段是胸椎和腰椎的移行处，活动度相对较大，遭受暴力损伤后容易骨折[7-10]。胸腰椎爆裂骨折的治疗方法目前尚无统一标准，临床常根据TLICS评分(主要内容包括骨折形态、神经功能状态、后方韧带复合体完整性)进行判定，评分≤3分采用非手术方法治疗、评分≥5分采用手术方法治疗、评分=4分可采用手术或非手术方法治疗。关于胸腰椎骨折手术入路的选择，早在1994年McMcormack等提出可根据LSC评分进行判定，评分≤6分采用后路手术、评分≥7分采用前路手术。Kanna等[11]对32例LSC评分≥7分者行后路内固定手术，随访2年发现效果良好，认为LSC评分≥7分者也可采用后路手术治疗。后路手术的适用范围相对广泛，多数胸腰椎爆裂骨折可采用后路内固定手术治疗[12-14]。后路经伤椎短节段椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎爆裂骨折的优点：①经伤椎固定较跨伤椎固定的固定强度高，可以降低内固定失败的发生率[15-17]；②采用6枚椎弓根螺钉固定可以避免4枚椎弓根螺钉固定的“平行四边形效应”，能够良好维持复位效果，防止出现脊柱后凸畸形[18-19]；③符合张力带固定原则，有利于脊柱功能恢复[20-23]。

后路经伤椎短节段椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎爆裂骨折，是否需要通过植骨融合来防止内固定失效及伤椎高度丢失，目前尚存在争议。陈农等[24]认为，后路经伤椎植骨融合固定治疗胸腰椎骨折，可以降低内固定失效率，减少伤椎高度丢失。Knop等[25]认为，经伤椎植骨无法维持椎体高度、防止内固定失效，而且容易延长手术时间、增加术中出血量。张晓林等[26]采用后路短节段椎弓根螺钉固定联合硫酸钙骨水泥强化治疗胸腰椎爆裂骨折，效果良好，但存在骨水泥渗漏的风险。若骨水泥渗入椎管内可造成神经损伤，需要二次手术取出骨水泥[27]。Lan等[28]通过Meta分析发现，对于胸腰椎爆裂骨折，单纯后路椎弓根螺钉内固定即可获得满意效果。

本研究中，图1病例1患者术后36个月因腰痛进行MRI检查，发现T12L1椎间隙变窄、L2～3和L3～4椎间盘突出、L5终板炎，伤椎高度及Cobb角与术后相比无明显变化，给予口服抗炎镇痛药及物理治疗后腰痛症状消失；腰椎间盘突出是否与外伤或手术有关，后期病情是否会加重，仍待研究；若术中进行植骨融合，是否可以延缓术后临近节段椎体的退行性改变，也需进一步研究。图2病例2患者，因椎弓根螺钉钉帽脱落导致伤椎前缘高度丢失、Cobb角增大，但腰部疼痛症状不明显，连续佩戴胸腰支具6个月，术后12个月常规取出内固定物后遗留脊柱轻度后凸畸形。脊柱内固定术后伤椎高度丢失及Cobb角增大的主要原因是内固定失效，而内固定失效的原因多为手术方式不当或内固定物安装有误[29]。图3病例3患者，术后12个月取出内固定物前因腰痛检查发现1枚椎弓根螺钉钉体折断，此时骨折已愈合、伤椎高度及Cobb角与术后相比无明显变化；常规取出内固定物，未进行其他特殊治疗，后期随访未发现伤椎出现异常改变。椎弓根螺钉钉体折断可能因术中未行植骨融合，致使钉体疲劳断裂。我们认为，术中不过度剥离棘突及椎板周围的肌肉组织可以维持脊柱的稳定性，有利于降低内固定失效率；因术中未行植骨融合，术后12个月应取出内固定物，防止出现内固定物断裂等并发症。此外，术中撑开复位椎体时，可利用后纵韧带的张力作用复位骨折块[30]；即使术中骨折块未完全复位，也可通过椎管重塑降低椎管狭窄率[31-32]。

图1 病例1手术前后图片

图2 病例2手术前后图片

图3 病例3手术前后图片

本组患者治疗结果显示，后路经伤椎短节段椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎爆裂骨折，可以恢复伤椎高度、改善伤椎后凸畸形，且安全性较高，值得临床推广应用。