郑氏中医非手术疗法治疗破裂型腰椎间盘突出症

王一，戴国钢，夏姣，廖仕川，王丰，李涛，黄雷，田国刚，文江，杜万里

(四川省骨科医院，四川 成都 610041)

破裂型腰椎间盘突出症(ruptured lumbar disc herniation，RLDH)，指椎间盘纤维环破裂、髓核组织压迫相应节段马尾及神经根所引起的一系列临床症状、体征。该病因突出椎间盘组织体积大，通常具有发病急、病情重的特点，常导致患者短期或长期劳动能力、生活能力下降，给患者带来巨大痛苦。目前临床上治疗该病的方法主要包括手术疗法和非手术疗法两大类[1]。有研究已证实非手术和手术治疗该病的远期疗效一致[2]。中医疗法是非手术治疗该病的有效手段之一[3-7]。“郑氏伤科”是四川省重要的中医骨伤科流派，在治疗腰椎间盘突出症方面积累了大量的临床经验，并在治疗RLDH方面逐步形成了一套标准化的郑氏中医非手术治疗方案。为了观察郑氏中医非手术疗法治疗RLDH的临床疗效和安全性，2017年10月至2020年3月，我们采用郑氏中医非手术疗法治疗RLDH患者258例，现报告如下。

1 临床资料

本组258例，均为在四川省骨科医院住院治疗的RLDH患者。年龄18～60岁，中位数43岁。男167例，女91例。病变部位：L3～45例，L4～594例，L5S1159例。所有患者均表现为严重的腰痛，且伴有严重的下肢根性症状，直腿抬高试验阳性。影像学检查均显示椎间盘突出明显并在椎管内上移或下移[8]。

2 方 法

2.1 郑氏中医非手术疗法患者入院后严格卧床休息，避免坐立、下蹲位大小便、屏气用力以及剧烈打喷嚏或咳嗽。

2.1.1内治法 根据证型，辨证使用中药制剂：①气滞血瘀型给予行气活血方药：盐制香附、酒制香附、醋制香附、当归水制香附各75 g，三七粉、甘草片各30 g，上药共研细末，每次口服3 g，每日3次，连续服用14 d[9]88。川芎、秦艽、千年健各40 g，续断、杜仲、泽泻、桑寄生、松节各32 g，天麻、当归、何首乌、防风、独活、川牛膝、牡蛎、石斛、金银花、厚朴各24 g，狗脊、桂枝、钻地风、甘草片各16 g，上药共研细末做水丸，每次口服3 g，每日3次，连续服用14 d[9]117。②肝肾亏虚型给予补益肝肾方药：熟地黄45 g，鸡血藤、骨碎补、鹿衔草各30 g，狗脊、独活各24 g，肉苁蓉12 g，海桐皮、焦神曲、焦麦芽、焦山楂各15 g，上药共研细末，炼蜜为丸，每次口服6 g，每日3次，连续服用14 d[9]105。③气血不足型给予补益气血方药：人参4 g，三七粉、川芎各10 g，当归、黄芪各40 g，五加皮、白术各22 g，茯苓、五味子各14 g，甘草片7 g，上药加白酒1200 g浸泡2周，每次口服10 mL，每日服3次，连续服用14 d[9]106；④寒湿痹阻型给予散寒除湿方药：五灵脂120 g，乳香、没药各30 g，制川乌、制草乌各45 g，麝香0.3 g，薄荷脑3 g，上药共研细末，炼蜜为丸，每次口服3 g，每日3次，连续服用14 d[9]116。

2.1.2外治法 ①电针：患者取俯卧位，局部取肾俞、大肠俞、环跳、腰眼、命门和八髎等穴位，伴下肢根性症状者循经取承扶、委中、风市、伏兔和足三里等穴位，将电针仪连接穴位后选择疏密波输出。每次20 min，每日1次，连续治疗14 d。②艾灸：患者取俯卧位，将3根艾条点燃后插入艾灸仪，将艾灸仪置于距离腰部上方20 cm处进行艾灸。每次20 min，每日1次，连续治疗14 d。③中药薰蒸：患者取俯卧位，将郑氏活血散瘀洗药(川红花、赤芍、木通各60 g，合欢皮、松节、香附、威灵仙各40 g，三七粉、木瓜各20 g，生川乌、生草乌、胆南星各15 g)和软筋化坚洗药(胆南星、白蔹、赤芍各45 g，川红花、川芎、王不留行、木鳖子、泽兰、川木香、海桐皮、土茯苓、鸡血藤、三棱、莪术各30 g、生川乌、生草乌各20 g，穿山甲15 g)[9]113置于薰蒸机内，加水煮沸至有蒸汽喷出，将蒸汽喷口置于距离腰部20 cm处对腰部进行薰蒸。每次20 min，每日1次，连续治疗14 d。④推拿：患者取俯卧位，腹下垫枕，循经揉按督脉、足三阳经3 min；点按髂腰、髎间、骶角、臀池、臀边、膝灵、膝腘、腘舒、腓隆等穴位[10]，每个穴位点按3～5次；用手掌循经推压督脉、足三阳经3～5 min；用双手重叠缓慢柔和地按压腰椎棘突，使腰椎每一节段得到适宜的活动；术者握住患侧踝部，在患侧髋关节略前屈状态下沿下肢纵轴方向做牵拉抖动手法1～3 min。每日1次，连续治疗14 d。

2.1.3运动疗法 ①腰部牵伸：患者跪在床上，臀部坐在足部上，身体向前趴下，双上肢伸直上举过头顶，手掌贴于床面，双上肢尽量伸直，臀部尽量向后坐，持续拉伸腰部。每次3 min，每日3次，连续14 d。②拔伸运动：患者背靠墙站立，背、臀、脚后跟贴墙，双侧臀部肌肉用力收缩夹紧，同时躯干用力向上拔伸。每次1 min，每日3次，连续14 d。③臀部拉伸：患者仰卧，健侧下肢屈髋、屈膝，足平放在床上；患侧下肢屈髋、屈膝，足置于健侧大腿；双手抱住患侧屈曲的膝关节，将其拉向健侧肩部，保持臀部持续受到牵拉，双侧交替进行；每日3次，共14 d。

2.2 疗效评价方法采用疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评分[11]、日本骨科学会(Japanese Orthopedic Association，JOA)腰痛疾患评价量表[12]118及Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)问卷表[12]119评价临床疗效。在站立位脊柱侧位X线片上测量骨盆入射角(pelvic incidence，PI)和腰椎前凸角(lumbar lordosis，LL)，通过MRI评价突出椎间盘的变化情况，并观察并发症发生情况。PI即经S1上终板的中点做该终板的垂线，该垂线和S1上终板的中点与股骨头中心点连线的夹角。若双侧股骨头不重叠，取两股骨头中心连线的中点作为中心点。LL即S1上终板和L1上终板向后延长线的夹角。突出椎间盘变化情况：①消失,在腰椎矢状位和横断位MRI上突出椎间盘组织均消失或基本消失；②缩小,在腰椎矢状位和横断位MRI上突出椎间盘组织减小超过1/3；③无变化,在腰椎矢状位和横断位MRI上突出椎间盘组织无明显变化或减小不足1/3；④增大,在腰椎矢状位和横断位MRI上突出椎间盘组织增大。

3 结 果

腰痛VAS评分，治疗前(7.3±0.8)分、治疗结束后(2.4±1.0)分；JOA评分，治疗前(10.2±5.5)分、治疗结束后(23.5±4.0)分；ODI评分，治疗前(30.1±10.6)分、治疗结束后(9.4±6.6)分。5例因电话号码错误而失访；253例获得随访，随访时间23～25周，中位数24周。治疗结束后6个月，仅有78例患者复诊时行X线和MRI检查。PI，治疗前48.35°±6.46°、治疗结束后6个月49.53°±5.46°；LL，治疗前23.28°±5.79°，治疗结束后6个月29.19°±4.13°；突出椎间盘消失8例、缩小43例、无变化22例、增大5例。11例因临床症状加重而接受手术治疗；23例仍有严重腰痛，其中15例再次接受郑氏中医非手术疗法治疗后腰痛缓解、8例未继续接受郑氏中医非手术疗法治疗；132例有轻微腰痛，继续坚持郑氏运动疗法后腰痛缓解；87例基本无腰痛。均未出现药物过敏等不良反应。典型病例影像图片见图1、图2。

图1 病例1治疗前后影像图片

图2 病例2治疗前后影像图片

4 讨 论

RLDH因突出椎间盘组织体积大，引起的炎症和免疫反应较重，患者的临床症状往往较重，严重影响患者的工作和生活质量。对于RLDH的治疗，是选择手术还是非手术治疗尚无统一标准。手术摘除突出的椎间盘可迅速缓解患者症状[13]，但是创伤大，术后易出现神经损伤、感染等并发症[14]。采用非手术疗法治疗该病，创伤小或无创伤，更易于被患者接受，但治疗周期长，且患者疼痛缓解较慢。

临床上，腰椎间盘突出症特别是脱出型(髓核游离于椎管)，不经手术治疗或侵入性治疗，突出椎间盘有自我吸收的可能[15-16]。Wang等[17]通过Meta分析认为，采用非手术疗法治疗腰椎间盘突出症后，突出椎间盘重吸收的概率为63%。本组患者复诊时，仅有78例患者行X线和MRI检查，其中突出椎间盘消失8例、缩小43例，共51例患者突出椎间盘发生重吸收，突出椎间盘重吸收率为65%。通过非手术治疗可以促进突出椎间盘组织的重吸收，但是突出椎间盘重吸收的机制目前尚不明确，如何通过非手术治疗促进突出椎间盘重吸收仍需进一步研究。

脊柱矢状位失衡是与包括椎间盘突出在内的脊柱退行性疾病直接相关的生物力学因素[18]。恢复脊柱矢状位平衡有利于椎间盘突出患者症状的改善和突出椎间盘的重吸收[19]。在脊柱矢状位参数中，PI通常不会出现明显变化[20]。LL能反应腰椎的生理曲度，腰椎曲度越小，LL越小，腰椎越趋于垂直，腰椎间盘承受的压力越大；反之，腰椎曲度越大，LL越大，腰椎越趋于弯曲，腰椎间盘承受的压力越小。这说明恢复腰椎生理曲度有利于改善RLDH患者的临床症状。

RLDH属中医“腰痛”范畴。有关腰痛的诊治，在中医古籍中早有论述。如《素问·六元正纪大论篇》曰：“感于寒，则病人关节禁固，腰脽痛，寒湿推于气交而为疾也。”《素问·刺腰痛论篇》言：“足太阳脉令人腰痛，引项脊尻背如重状，刺其郄中。”《灵枢·经脉篇》曰：“膀胱足太阳之脉，挟脊扩腰，是动则病脊痛，腰似折。”郑氏中医非手术疗法，是“郑氏伤科”经过多年临床实践，逐渐形成的一套包括理、法、方、药在内的治疗骨伤疾病的治疗方案[21-26]。该方案主要包括卧床休息、内治法、外治法(电针、艾灸、中药薰蒸、推拿)、运动疗法等。卧床休息可以达到腰部制动并减轻腰部负荷的目的。内服中药不但能祛除风寒湿等邪气，还能改善脏腑功能，符合该病本虚标实的特点。电针、艾灸可以疏经通络。中药薰蒸可以使局部温度升高，血管扩张，从而改善腰部血液循环，促进局部组织的新陈代谢。郑氏推拿手法可以缓解腰部肌肉痉挛，纠正小关节紊乱，恢复脊柱正常的生物力学平衡。运动疗法可以使腰臀部肌肉组织得到锻炼，从而达到舒筋活络、调和气血、缓解腰臀肌肉痉挛的目的。

本组患者治疗结果显示，采用郑氏中医非手术疗法治疗RLDH，可有效缓解RLDH患者疼痛，促进腰椎生理曲度的恢复、突出椎间盘的重吸收以及腰椎功能的恢复，且并发症少，值得临床推广应用。