杠杆定位手法治疗腰椎间盘突出症的临床研究

谢云兴，吕立江，杜红根，姚俊丞

(1.浙江省中医院，浙江 杭州 310006；2.浙江中医药大学第三临床医学院，浙江 杭州 310053)

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)是指因腰椎间盘退行性改变或其他暴力原因导致纤维环破裂、髓核突出，进而压迫脊髓或神经根而出现的以腰腿疼痛为主要症状的一种疾病[1-2]。有研究发现LDH患者在出现腰腿痛、下肢麻木等临床症状的同时，其腰椎曲度及腰骶角也会因腰椎生物力学结构失衡而发生改变[3-4]。手法是非手术治疗LDH的主要方法之一，但临床所用手法的形式多样，疗效不一[5]。杠杆定位手法是对传统扳法进行了改良，用于LDH的治疗可取得较好疗效[6]。为进一步探讨杠杆定位手法治疗LDH的临床疗效及其对腰椎曲度和稳定性的影响，2019年2月至2020年3月，我们分别采用杠杆定位手法和腰椎斜扳手法治疗LDH患者93例，并对2种方法的疗效进行了比较，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料LDH患者93例，均为浙江省中医院门诊或住院患者。男54例，女39例；年龄22～60岁，中位数36岁。突出节段：L4～546例，L5S131例，L4～5、L5S116例。研究方案经医院医学伦理委员会审查通过。

1.2 诊断标准参照胡有谷《腰椎间盘突出症》中诊断标准[7]：①腰痛，伴下肢麻木、疼痛或乏力；②腰椎生理曲度减少或消失，活动受限，直腿抬高试验或加强试验阳性，屈颈试验阳性；③CT及MRI检查可见腰椎间盘突出。

1.3 纳入标准①符合上述诊断标准；②年龄20～60岁；③腰椎间盘突出为旁侧型；④对研究方案知情同意，并签署知情同意书。

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2.1 分组方法共纳入93例患者，按照入组顺序采用随机数字表分为杠杆定位组和腰椎斜扳组。

1.5 退出标准①未能按要求完成全部治疗或资料出现缺失者；②出现严重不良事件者；③治疗期间接受其他方法治疗者；④研究者认为受试者不适合继续参加临床试验者。

2 方 法

1.4 排除标准①合并严重的心脑血管病等内科疾病者；②腰椎间盘脱出者；③会阴部麻木或下肢肌肉明显萎缩、肌力减退者；④合并Ⅰ度以上腰椎滑脱或腰椎骨折者；⑤妊娠或哺乳期妇女；⑥有精神疾病史者；⑦预计依从性差者。

2.2 治疗方法2组患者均先采用柔筋手法舒筋通络，松解肌肉痉挛。然后杠杆定位组采用杠杆定位手法治疗，腰椎斜扳组采用腰椎斜板手法治疗。手法治疗结束后嘱患者仰卧休息15 min。隔天治疗1次，6次为1个疗程，共治疗2个疗程。

2.4 数据统计方法采用SPSS22.0统计软件处理数据。2组患者性别、突出节段的组间比较均采用χ2检验，年龄、病程的组间比较均采用t检验，JOA腰痛评分、腰部ODI评分、腰椎曲度值和腰骶角的组内和组间比较均采用t检验；检验水准α=0.05。

生物质能是可再生能源的重要组成部分。随着世界经济的快速发展，能源紧缺问题和环境污染问题日益严峻，研究生物质能源开发利用可以缓解环境压力，对解决能源、生态环境问题将起到十分积极有效的作用[1]。微藻是制备生物柴油的理想原料，具有生长迅速、能够实现大规模养殖的优点[2]。伴随着燃料乙醇和生物柴油等第一代生物质能被不断消耗利用，以及以麦秆等农林废弃物为主要原料的第二代生物燃料面临开发技术成本较高等问题，以微藻为原料的第三代生物质能将是更加有效的理性选择，也是生物燃料未来必然的发展方向[3]。

2.3 疗效评价方法分别于治疗前和治疗结束后，采用日本骨科协会(Japanese Orthopedic Associations，JOA)腰痛评分[9]107-108评价患者腰痛情况，采用Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)评分[9]119-121评价患者腰椎功能(分值=各项所得分数的和/5×回答问题的数目，满分100分)，采用Seze氏法[10]测量腰椎曲度值，采用Ferguson’s法[11]测量腰骶角。腰椎曲度值测量：在腰椎侧位X线片上将T12椎体后下角、S1椎体后上角分别标注为点A、B，连接A、B成一直线，再过A、B点将腰椎椎体后缘连成一条弧线，弧顶O至直线AB的距离即为腰椎曲度值[图2(1)]，正常范围为1.8～2.2 cm。腰骶角测量：在腰椎侧位X线片上，过S1椎体上缘画一条直线，该直线与水平线的夹角即为腰骶角[图2(2)]，正常范围为34.0°～42.5°。治疗结束后，参照《中医病证诊断疗效标准》中LDH疗效评价标准[12]评价综合疗效：治愈，腰腿痛消失，直腿抬高试验70°以上，能恢复原工作；好转，腰腿痛减轻，腰部活动功能改善；无效，症状、体征无改善。

营养水平参照NY/T 816-2004配制育肥山羊日粮，配方（D）组成见表1。人工配料，混合机混合均匀，KL-150型颗粒机（压缩比6∶1）制粒。

图1 手法治疗腰椎间盘突出症

2.2.2杠杆定位手法 患者俯卧位，屈膝屈髋，双下肢交叉。医者立于患者有放射痛或麻木较重的一侧，以腰椎间盘突出节段的同侧椎旁为杠杆定位点。医者用肘尖顶住杠杆定位点，两手分别握住患者的两侧踝关节，两手臂用力向上扳提，当杠杆定位点感受到阻力时，用“巧力寸劲”快速、小幅度后伸扳动患者腰椎。手法操作过程中嘱患者均匀呼吸，切忌屏气[8]。见图1(1)。

A点为T12椎体后下角；B点为S1椎体后上角；O点为腰椎椎体后缘弧线的顶点。

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2.2.3腰椎斜扳手法 患者侧卧位，有放射痛或麻木较重的一侧在上并屈髋屈膝，踝关节置于下侧下肢的腘窝处，下侧下肢伸直。术者立于患者对面，一手掌根按于患者上方肩前，另一手掌根按于患者腰骶部，双手向相反的方向用力扭转患者腰椎至极限位，然后两手掌根以适当力度快速、小幅度扳动患者腰椎。见图1(2)。

3 结 果

3.1 分组结果杠杆定位组47例、腰椎斜扳组46例，2组患者基线资料比较，差异无统计学意义，具有可比性(表1)。

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表1 2组腰椎间盘突出症患者基线资料

3.2 疗效评价结果治疗前，2组患者JOA腰痛评分比较，差异无统计学意义；治疗结束后，2组患者JOA腰痛评分均较治疗前增加，且杠杆定位组高于腰椎斜扳组(表2)。治疗前，2组患者腰部ODI评分比较，差异无统计学意义；治疗结束后，2组患者腰部ODI评分均较治疗前降低，且杠杆定位组低于腰椎斜扳组(表3)。治疗前，2组患者腰椎曲度值和腰骶角组间比较，差异均无统计学意义；治疗结束后，2组患者腰椎曲度值和腰骶角均增加，且杠杆定位组均大于腰椎斜扳组(表4、表5)。治疗结束后评价综合疗效，杠杆定位组治愈27例、好转17例、无效3例，腰椎斜扳组治愈10例、好转26例、无效10例，杠杆定位组疗效优于腰椎斜扳组(Z=-3.632，P=0.000)。

表2 2组腰椎间盘突出症患者治疗前后JOA腰痛评分

表3 2组腰椎间盘突出症患者治疗前后腰部ODI评分

表4 2组腰椎间盘突出症患者治疗前后腰椎曲度值

表5 2组腰椎间盘突出症患者治疗前后腰骶角

4 讨 论

LDH是临床常见病、多发病，是腰腿疼痛、麻木的主要原因，且由于人们生活工作习惯的改变，该病的发病率呈上升趋势[13]。从生物力学角度看，LDH发病的主要原因是腰椎退变或外伤引起腰椎生物力学结构失衡[14-15]，进而导致腰椎曲度及腰骶角也发生改变[16-17]。但对于LDH的治疗，目前关注更多的是腰腿疼痛、下肢麻木等临床症状的缓解，而忽视了对腰椎生物力学结构的重塑。因此LDH治疗后容易反复发作，远期疗效欠佳。

手法是非手术治疗LDH的主要方法之一。柔筋手法直接作用于腰部肌肉，可起到松解肌肉痉挛、促进局部血液循环、缓解神经根水肿的作用[18-19]；斜扳手法可以解除腰椎小关节的嵌顿，改变神经根和突出髓核之间的位置关系，从而恢复脊柱稳定性[20]。杠杆定位手法对传统的腰椎后伸扳法进行了改良。首先，杠杆定位手法是直接对腰椎病变节段施力，避免了力的多重传递，使力的作用最大化，更好地改善和调节腰椎曲度[21-22]。其次，杠杆定位手法对力度的控制更加稳定，对脊柱的调整更有针对性[23-24]。再者，杠杆定位手法是对腰椎整体施力，而传统扳法对腰椎施的主要是单层面的力。本研究结果表明，采用杠杆定位手法治疗LDH，可缓解腰部疼痛，恢复腰椎功能，改善腰椎曲度和稳定性，疗效优于腰椎斜扳手法。