“川字灸法”改善脊髓损伤后神经源性膀胱功能及预防尿路感染临床研究

周 霞，王祥煜，孟祥霞*，张佳乐，孙立平

1山东中医药大学第二附属医院，山东 济南250001；

2山东中医药大学，山东 济南250014

神经源性膀胱（neurogenic bladder，NB）是指支配膀胱排尿功能的自主神经系统受损引起的无法正常控制排尿的膀胱尿道功能障碍，是脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）后常见及严重的并发症［1］。据报道，近年来SCI后NB发病率在世界范围内逐年递增，患者的膀胱功能障碍因脊髓受损部位不同而相异，主要表现为尿潴留和尿失禁，其中约80%患者表现为尿潴留［2］。膀胱功能障碍后继发性感染，潜在引起急慢性肾衰等其他并发症，是SCI患者死亡的重要原因之一［3］，需采取积极有效的措施改善膀胱功能障碍，降低泌尿系感染发生率。灸法作为一种中医外治法，具有易操作、费用低、无痛苦的优点，在临床上广泛应用，对于脊髓损伤患者，可以保持残存功能，减少并发症［4-5］。本研究采用改良传统灸法，创新“川字灸法”在任脉及肾经取穴、艾灸与中药外用透皮吸收相结合，改善SCI后NB的膀胱功能，预防尿路感染，现报道如下。

1 临床资料

1.1 病例选择标准

1.1.1 诊断标准

1.1.1.1 西医诊断标准 SCI诊断标准参考美国脊髓损伤协会（ASIA）《脊髓损伤神经学分类国际标准（2011）》［6］和《外科学》［7］：第一诊断为脊髓损伤，并经MRI检查确诊为L12及以上脊髓损伤。神经源性膀胱参照《神经源性膀胱诊断治疗指南》［8］进行诊断。

1.1.1.2 中医诊断标准 中医诊断标准符合国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》［9］中有关“癃闭”的诊断依据：①有脊髓损伤病史，证型属脾肾阳虚［10］；②小腹胀满，排尿困难，量少，涓滴不利，甚至点滴不通，努责难出，无尿道涩痛；③膀胱区叩诊呈浊音。

1.1.2 纳入标准 ①符合以上诊断标准；②属L12以上脊髓损伤者；③脊髓休克期已过，病情稳定，可配合进行治疗；④膀胱容量与压力测定显示为高顺应性神经源性膀胱，无明显漏尿，泌尿系B超检查无明显感染、无输尿管扩张、无肾盂积水；⑤留置尿管已拔除；⑥各项生命体征稳定，意识清晰，可以开始康复训练；⑦残余尿量＞100 mL；⑧按功能分类法属于神经源性膀胱潴留型［9］；⑨15岁≤年龄≤60岁，男女不限；⑩经患者本人或家属许可愿意接受研究，签订“知情同意书”者。

1.1.3 排除标准 ①患者有严重认知、意识障碍不能合作者；②合并心脑血管等重要脏器严重疾患者；③既往病史提示严重肾脏疾患、下尿路解剖异常者；④严重的自主神经系统反射不良等疾患；⑤存在严重泌尿系感染；⑥每日摄入过多液体且不能自制者；⑦已行膀胱造瘘术等下尿路手术，装有尿道支架或假体等。

1.1.4 脱落标准 ①临床研究过程中失访者；②治疗过程中自动退出者，或发生意外情况而不能坚持接受治疗者；③治疗过程中未按规定治疗或数据资料不全者。

1.1.5 中止标准 ①因临床研究引起严重不良反应；②病程中病情出现恶化者；③患者不肯继续接受临床研究者；④实验过程中出现严重并发症者。

1.2 一般资料

采用前瞻性随机对照研究，纳入2020年1—12月在山东中医药大学第二附属医院康复医学科收治的完全性脊髓损伤患者，膀胱容量与压力测定明确诊断为SCI高顺应性神经源性膀胱者60例。采取随机数字表法将患者分为对照组和治疗组，每组各30例。入院后除常规检查外，行泌尿系B超、膀胱安全容量与压力测定。本研究已获得山东中医药大学第二附属医院伦理委员会讨论通过（2019SDZYDEY-016）。2组在性别构成、年龄、病程、脊髓损伤节段分布等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 2组一般资料比较（±s）Table 1 Comparison of general date between two groups（±s）

表1 2组一般资料比较（±s）Table 1 Comparison of general date between two groups（±s）

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2 方 法

2.1 治疗方法

2.1.1 对照组 执行饮水计划，具体操作：根据个人饮水习惯，晨起至晚饭后，规律、定时、定量地饮水1 800～2 000 mL（包括粥类、果汁），睡前3 h不饮水，期间忌咖啡、浓茶。根据膀胱尿压与容量测评结果给予间歇导尿，记录排尿日记。其他康复训练按诊疗方案进行［国家中医药管理局“十一五”重点专科（专病）优势病种临床诊疗方案“脊髓损伤（不完全性）”］，但不予以膀胱行为训练和辅助排尿训练。

2.1.2 治疗组 在对照组治疗基础上，给予隔日1次“川字灸法”，具体操作：①取穴：任脉取曲骨、中极、关元、石门、阴交、气海、神阙；两侧肾经取横骨、大赫、气穴、四满、中注、肓俞。②涂擦药剂：在已选定的19个穴位上涂擦温阳利水搽剂（院内协定方）；温阳利水搽剂由制附子、肉桂、泽泻、茯苓、竹叶、生甘草组成，将等分量中药组合物磨成细粉搅拌均匀，用超声波匀化10～30 min，分装即成，备用。③放置特制灸疗器具，并在器具隔离网上放置高约3 cm，底面直径为4 cm的锥形艾炷。④点燃艾炷，放置于选定穴位上，充分燃烧，1炷燃尽，更换1炷，共3炷。隔日1次，疗程为2个月。

2.2 检测指标及时间节点

①测定患者治疗前、治疗2周、4周、8周后残余尿量、自排尿量，监测尿常规。治疗期间每周膀胱尿压测定1次，共8次。②评定患者治疗前后生活质量（quality of life，QoL）指数［11］。根据患者排尿情况对生活质量的影响从0～6分进行评分：0分表示很满意；1分表示满意；2分表示大致满意；3分表示还可以；4分表示不太满意；5分表示苦恼；6分表示很糟糕。分值与满意程度呈负相关。③采用汉密尔顿抑郁量表17项（Hamilton depression scale，HAMD-17）［12］对患者治疗前后进行心理评估：HAMD-17共17个项目，总分＜7分代表正常，总分≥7分提示存在抑郁状态，且分值与抑郁程度呈正相关。

2.3 统计学方法

使用SPSS 22.0对数据进行统计分析处理。计量资料符合正态分布使用（±s）表示，数据分析采用t检验；不符合正态分布用置信区间表示，数据分析采用秩和检验。计数资料用率（%）表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 2组治疗前后膀胱残余尿量比较

见表2。

表2 2组治疗前后膀胱残余尿量比较（±s）mLTable 2 Comparison of bladder residual urine volume between two groups before and after treatment（±s）mL

表2 2组治疗前后膀胱残余尿量比较（±s）mLTable 2 Comparison of bladder residual urine volume between two groups before and after treatment（±s）mL

注：与治疗前比较，1）P＜0.05；与对照组比较，2）P＜0.05。Note:Compared with that before treatment,1)P＜0.05;Compared with the control group,2)P＜0.05.

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表2显示，治疗前2组残余尿量比较，P＝0.926＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性；治疗第2周起2组膀胱残余尿量随着治疗时间的推移呈下降趋势；治疗8周后，2组残余尿量均较治疗前差异有统计学意义（P＜0.05），且治疗后2组残余尿量比较，P＜0.05，说明“川字灸法”可以有效降低患者的残余尿量。

3.2 2组治疗前后膀胱自主排尿量比较

见表3。

表3 2组治疗前后膀胱自主排尿量比较（±s）mLTable 3 Comparison of bladder spontaneous urination volume between two groups before and after treatment（±s）mL

表3 2组治疗前后膀胱自主排尿量比较（±s）mLTable 3 Comparison of bladder spontaneous urination volume between two groups before and after treatment（±s）mL

注：与治疗前比较，1）P＜0.05；与对照组比较，2）P＜0.05。Note:Compared with that before treatment,1)P＜0.05;Compared with the control group,2)P＜0.05.

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表3显示，治疗前2组自主排尿量比较，P＝0.582＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性；治疗第2周起2组自主排尿量随着治疗时间的推移呈上升趋势；治疗8周后，2组自主排尿尿量均较治疗前差异有统计学意义（P＜0.05），且治疗后2组自主排尿量比较，P＜0.05，说明“川字灸法”可以有效提升自主排尿量。

3.3 2组尿路感染比较

见表4。

表4 2组尿路感染比较Table 4 Comparison of urinary tract infection between two groups

表4显示，在治疗干预中，对照组发生9例尿路感染，治疗组发生2例尿路感染，相较于对照组，治疗组出现尿路感染比例明显低于对照组（χ2＝5.455，P＝0.020＜0.05）。

3.4 2组治疗前后QoL比较

见表5。

表5 2组治疗前后QoL比较（±s） 分Table 5 Comparison of quality of life index between two groups before and after treatment（±s）Scores

表5 2组治疗前后QoL比较（±s） 分Table 5 Comparison of quality of life index between two groups before and after treatment（±s）Scores

注：与治疗前比较，1）P＜0.05；与对照组比较，2）P＜0.05。Note:Compared with that before treatment,1)P＜0.05;Compared with the control group,2)P＜0.05.

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表5显示，治疗前QoL评分2组比较，P＝0.460＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性；经过2个月治疗后，2组QoL评分较治疗前均有下降（P＝0.000＜0.05，P＝0.003＜0.05），且治疗后2组QoL评分对比，P＝0.003＜0.05，差异具有统计学意义，说明2种治疗方案均能改善患者的生活质量，且治疗组优于对照组。

3.5 2组治疗前后HAMD-17评分比较

见表6。

表6 2组治疗前后HAMD-17评分比较（±s） 分Table 6 Comparison of HAMD-17 between two groups before and after treatment（±s）Scores

表6 2组治疗前后HAMD-17评分比较（±s） 分Table 6 Comparison of HAMD-17 between two groups before and after treatment（±s）Scores

注：与治疗前比较，1）P＜0.05；与对照组比较，2）P＜0.05。Note:Compared with that before treatment,1)P＜0.05;Compared with the control group,2)P＜0.05.

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表6显示，治疗前HAMD-17评分2组比较P＝0.587＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性；经过2个月治疗后，2组HAMD-17评分较治疗前均有下降（P＝0.022＜0.05，P＝0.000＜0.05），且治疗后2组HAMD-17评分对比，P＝0.000＜0.05，差异具有统计学意义，说明2种治疗方案均能改善心理状况，且治疗组优于对照组。

3.6 剔除与脱落情况

60例患者在临床治疗期间未出现不良事件，如烫伤、压疮等并发症。所有患者均配合治疗，无中途退出及失访者，全部完成临床观察。

4 讨 论

NB是SCI的主要并发症之一。由于膀胱存在一定的排空障碍，膀胱壁血流量受影响而致其抵抗细菌能力减弱［13］。据报道，现阶段持续导尿是治疗SCI后NB尿潴留的主要方法［14］，此时患者泌尿系统与外界环境处于开放状态，大大增加感染风险。反复的尿液潴留、膀胱输尿管反流、泌尿系统感染可导致肾功能不全，严重者引起急慢性肾功能衰竭，妨碍患者的生命健康［15-16］。杨枭雄等［17］在SCI流行病学分析中发现，泌尿系统疾病的并发率位列第三。寻找一种费用低廉、患者接受度高、疗效好的治疗方法，以降低SCI后NB尿路感染率，改善膀胱功能有着重要的临床意义和社会价值。

SCI后NB并发泌尿系统感染，中医学归于“癃闭”“淋证”的范畴。癃闭复感秽浊外邪，湿热蕴结下焦，经常并发淋证。《素问·灵兰秘典论》言：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”《灵枢·本输》称：“三焦者……实则闭癃，虚则遗溺。”其基本病机是膀胱气化失司，水道不利，病位主要在肾和膀胱，同时离不开三焦的气化功能。《景岳全书·癃闭》认为：“今凡病气虚而闭者，必以真阳下竭，元海无根，水火不交，阴阳痞隔，所以气自气，而气不化水，水自水，而水蓄不行。”《谢映庐医案·癃闭门》指出：“小便之通与不通，全在气之化与不化。”足太阳膀胱经与肾经相表里，肾有主司二便的功能。李濒湖曰：“三焦即命门之用，与冲、任、督相通者。”任脉被历代医家称为“阴脉之海”，统任阴经，脐下为先天元气所聚之所，蕴含生命的原动力，故取任脉诸穴。调节元气是“川字灸法”取得疗效的关键，元气通过三焦这个无形的道路，通行元气，表里内外，使水液得通，小便得利。

《本草纲目·火部》曰：“（艾火）灸百病”。“川字灸法”基于以上脏腑功能理论，根据脊髓损伤取任脉与肾经要穴为干预穴位，以补肾阴、调任脉、培元气，增强膀胱气化功能，通调三焦水道。任脉灸、脐灸作为中医独特疗法已经有2 000多年的发展历史。在此中医疗法基础上，结合临床患者情况，融合、创新，创造更适合临床患者膀胱功能障碍的中医适宜技术——“川字灸法”。因任脉行于腹部正中线，两侧肾经在腹部行于腹中线旁开0.5寸、胸中线旁开2寸，形似“川”字，故名“川字灸法”。患者灸疗时取仰卧位，不阻碍患者呼吸循环，较督灸易于接受，依从性好。本疗法在艾灸之前，于穴位上涂擦温阳利水搽剂以温肾助阳，借助艾灸之热势增强透皮吸收，以培元温阳，增强气化功能。温阳利水搽剂由山东中医药大学第二附属医院制剂室制备，主要组成成分包括制附子、肉桂、泽泻等，功在温肾助阳，通利水道。于阴经取穴，施灸法配合温阳利水搽剂外用透皮，乃“阴中求阳”之意，使阳得阴助而生化无穷，从而提高患者肾、膀胱、三焦气化功能，促进排尿、减少尿潴留。

任脉诸穴与其他经脉有着紧密的联系，任脉与足厥阴肝经交会于曲骨，具有利尿清热通淋的作用；中极为膀胱募穴，与关元均属于任脉、足三阴经的交会穴，内应膀胱，灸之可利肾气、通小便；石门是三焦募穴，通行元气、下利水道；阴交为任脉和督脉的交会穴，与气海配合，培补元气、通淋；神阙联系全身经络，借由元气运行沟通脏腑上下、肢骸官窍、皮肉筋骨，灸神阙具有强肾固本、鼓舞膀胱气化、启闭通便之效。

癃闭日久耗伤肾中元气，若感受湿热，容易并发淋证。故《诸病源候论·诸淋病候》云：“诸淋者，由肾虚膀胱热故也。”横骨，《针灸大成》言：“（横骨）主五淋，小便不通”，具有泻火除湿、清利小便的作用；大赫，又名“阴关”，可导水液循经下行；气穴，灸之通气利尿；四满、中注乃肾气充满汇注的场所，肓俞为气血汇聚之处，灸之可利尿培元。因此，“川字灸法”具有培元固肾、利尿通淋的作用，可以改善膀胱功能状态。

从现代医学解剖分析，任脉起自中极之下，行于身前，在腹壁深测沿着前正中线上行，途经关元处，循行路线恰好经过膀胱的体表投影，任脉诸穴是改善SCI后排尿功能障碍的常用腧穴。在临床上发现SCI后NB患者应用艾灸治疗收获了不错的临床效果。任亚锋［18］予以60例SCI后膀胱功能障碍患者艾灸关元、百会、命门等并结合间歇导尿，能明显调整NB患者的膀胱功能状态，降低泌尿系统感染。徐秀梅和徐彦龙［19］采用神阙、关元、气海等九穴配合“三阴穴”针灸治疗SCI后NB患者，能使患者的残余尿量减少、膀胱顺应性增加。本项目前期研究表明：中极穴下神经起自腹下神经（T12-L1神经节段），与支配正常排尿功能的脊髓节段L1-S4具有同源性。对SCI后NB患者，选用中极、关元的“任脉灸”可改善患者症状，调摄膀胱功能，改变尿动力学和增强膀胱的顺应性［20］。

目前，除艾灸外，针对SCI后NB的中医治疗方法主要还有中药治疗、针刺等。张茜等［21］对脊髓损伤后尿潴留使用五苓散结合腹部推拿治疗，结果显示治疗组总有效率90.3%优于对照组总有效率70.0%（P＜0.05）；江浩清等［22］使用电针联合膀胱综合训练可有效改善骶上脊髓损伤后神经源性膀胱（逼尿肌反射亢进型）患者膀胱功能。通过参阅文献显示，中医外治法在治疗SCI后NB具有重要作用，其中尤以针灸治疗最为突出，具有显著促进膀胱功能恢复的作用，而“川字灸法”作为绿色疗法，具有安全、疼痛小、易于接受等优点，因此在治疗中有着独特的优势。

本研究创新“川字灸法”，以任脉及肾经取穴，艾灸与中药外用透皮吸收相结合，获得了较好的治疗效果。2组SCI后NB患者治疗前膀胱残余尿量、自主排尿量、QoL评分和HAMD-17评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；2组经过8周治疗后，膀胱残余尿量、自主排尿量、QoL评分和HAMD-17评分明显改善，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；治疗组发生泌尿系感染明显少于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；治疗后2组组间膀胱残余尿量、自主排尿量、QoL评分与HAMD-17评分对比，差异均有统计学意义（P＜0.05），治疗组较对照组疗效好；且从第2周开始治疗组较对照组残余尿量、自主排尿量差异有统计学意义（P＜0.05）。这说明“川字灸法”可以明显改善膀胱尿动力学，增加膀胱顺应性，显著降低膀胱残余尿量，提高自主排尿量，从而降低尿路感染率，且较一般灸法起效更快，并且“川字灸法”具有操作简便、实施安全、价格低廉、患者接受度高等特点，值得临床推广。