金匮肾气丸联合盆底生物反馈治疗肾阳虚型产后压力性尿失禁临床研究

缪雪钦，王红日*，高美云，郭彩凤，胡继芬，张坤木

1福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州350003；

2福建医科大学附属第一医院，福建 福州350005

产后压力性尿失禁（postpartum stress urinary incontinence，PPSUI）的现象在临床上非常普遍，是指继发于怀孕和分娩的女性压力性尿失禁［1］。据流行病学报道，PPSUI的患病率为10%～60%［2-3］。PPSUI给患者带来生理不适和心理负担，影响日常生活、工作和社会交际等，但仅有25%患者接受治疗［4］。随着我国二孩政策的放开，PPSUI的患病率将随着怀孕及分娩次数的增多而较前升高，但目前在治疗上仍没有较理想的方法。PPSUI属于中医“产后遗尿”“产后小便不禁”的范畴［5-6］。证型有气虚型、肾阳虚型和产伤型等，其中以肾阳虚型多见。金匮肾气丸是治疗肾阳虚型PPSUI的经典方，目前对金匮肾气丸的研究主要集中在疗效的观察指标上，少有从盆底肌肌电位研究其作用机制。本课题从盆底肌肌电位来探讨金匮肾气丸联合盆底生物反馈治疗肾阳虚型PPSUI的效果和机制，为促进产后盆底康复寻找更好的方法。

1 临床资料

1.1 病例选择标准

1.1.1 诊断标准 根据国际尿控协会的压力性尿失 禁（stress urinary incontinence，SUI）定 义［7］：腹 部压力突然升高会导致尿液非自愿流出，而不是由逼尿肌的收缩或膀胱壁对尿液的压力引起。同时有明确的病史、指压试验和尿垫试验阳性。根据中国“女性SUI诊断和治疗指南（2017年）”［8］的分度法：①咳嗽或喷嚏时发生尿失禁，无需用尿垫为轻度；②跑步、跳跃、快步走等日常活动时发生尿失禁，需要使用尿垫为中度；③轻度活动、卧姿改变时发生尿失禁为重度。根据谈勇主编的《中医妇科学》［9］，中医辨证符合肾阳虚证：产后小便次数增多，甚至白昼达到数十次，或小便失禁自遗，尿色清，面色晦暗，腰膝酸软，畏寒肢冷，舌质淡，苔薄白，脉沉细。

1.1.2 纳入标准 ①确诊为SUI；②年龄18～45岁；③足月顺产后约42 d发病；④自愿参与本研究课题，并签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 ①阴道出血或炎症；②胸部有心脏起搏器者置入者；③泌尿系统感染；④慢性咳嗽、便秘史；⑤对该药物过敏者。

1.2 一般资料

选择2018年7月—2020年3月在福建中医药大学附属第二人民医院分娩后约42 d复查且确诊为肾阳虚型PPSUI的足月顺产患者70例，按照随机数字表法分为对照组和治疗组，每组各35例。本研究方案经福建中医药大学附属第二人民医院伦理委员会审批通过（伦理号：SPHFJP-K2019016-04）。收集临床基本资料，包括年龄、孕前BMI、孕期增加体质量、产次、分娩周数、第二产程时间、产后就诊天数、新生儿体质量、会阴伤口（侧切／裂伤）、PPSUI的分度、阴道前壁脱垂程度。治疗前，2组在年龄、孕前BMI、孕期增加体质量、产次、分娩周数、第二产程时间、新生儿体质量、产后就诊天数、会阴伤口情况、阴道前壁脱垂程度、PPSUI分度相比较差异无统计学意义（P＞0.05），2组中均无子宫脱垂患者，见表1。

表1 2组一般资料比较（±s）Table 1 Comparison of general data between two groups（±s）

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2 方 法

2.1 治疗方法

2.1.1 对照组 仅使用盆底生物反馈治疗，采用加拿大生产型号为SA9800的盆底治疗仪。包括第1个疗程的电刺激和肌电触发电刺激，第2个疗程的肌电触发电刺激和Kegel模版训练模式，具体操作方法如下：

2.1.1.1 电刺激 患者排空膀胱，取30°仰卧位，双下肢稍外展，使全身处于放松状态，减少大腿及腹部肌肉收缩的影响。分别在下腹部和髂前上棘处用乙醇涂搽去脂，贴上电极片，将消毒后的电极轻轻插入阴道内，电极两侧金属电材料紧贴阴道壁两侧，电极圆环置于阴道口。电流强度0～150 mA，频率5～100 Hz，刺激电流强度由0 mA开始，以不同频率以及安全的脉宽，每次0.5 mA单位逐渐增加至产妇自觉盆底肌有麻胀感但不能让患者有疼痛感，从而提高对盆底肌肉的本体感觉，提升神经兴奋性。

2.1.1.2 肌电触发电刺激 在肌电触发模式下，根据生物刺激反馈仪反馈的结果，指导产妇主动收缩盆底肌的力量进行实时调整。

2.1.1.3 Kegel模版训练模式 在Kegel模版训练模式下，根据患者适合的肌电位，交替选择慢肌训练模版或快肌训练模版进行训练。

以上3种操作方法每项持续时间均为15 min，总计为30 min，隔天1次，10次为1个疗程，隔30 d行第2个疗程。

2.1.2 治疗组 在采取盆底生物反馈治疗期间，同时口服金匮肾气丸水蜜丸（北京同仁堂科技发展股份有限公司制药厂，360丸／瓶，批准文号：国药准字Z11020147），每次5 g（25粒），每日2次，饭后30 min服用，20 d为1个疗程，间隔30 d服用第2个疗程。共2个疗程。

2.2 监测指标和总有效率

治疗前后分别记录2组盆底肌肌电位、1 h漏尿量、国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷（Short Form of International Consultation on Incontinence Questionnaire，ICI-Q-SF）的分值，并进行临床疗效评价。同时记录2组有关不良反应的发生情况。

2.2.1 盆底肌肌电位 采用盆底表面肌电Glazer方法测定盆底肌肌电位：分别记录前静息电位（参考值2～4μV），评估休息时盆底肌肉的张力；Ⅱ型肌肌电位（参考值35～45μV），5次快速收缩最大值的均值，评估Ⅱ型肌的肌力；Ⅰ型肌肌电位（参考值30～40μV），5次持续10 s收缩的均值，评估Ⅰ型肌的肌力；Ⅰ型肌肌耐力电位（参考值25～35μV），1次持续60 s收缩的均值，评估Ⅰ型肌的肌耐力；后静息电位（参考值2～4μV），评估结束后盆底肌群在休息状态下的张力。

2.2.2 1 h尿垫试验 测试时间共1 h，期间患者不能排尿。预先垫上统一规格的卫生巾。测试前期15 min内喝完500 mL矿泉水，接着走路30 min（包括上下1层楼梯1次），第45分钟开始，坐下、站起10次，用力咳嗽10次，原位置跑步1 min，从地面捡起东西5次，并洗手1 min。测试前后卫生巾质量之差为漏尿量。

2.2.3 ICI-Q-SF分值 分别于治疗前后收集患者ICI-Q-SF问卷调查，内容包括漏尿的频数、漏尿的量及对生活质量影响的程度。总分为21分，最低为0分。分值与患者的生活质量呈负相关，即得分越高，尿失禁的程度越严重，对生活的不利影响越大，反之越小。

2.2.4 疗效判定标准 参照中国“女性SUI诊断和治疗指南（2017年）”［8］，依据症状好转情况和客观监测项目来判断疗效。①无效：在腹压升高（例如咳嗽）时尿液漏出，与治疗前相比，1 h尿垫测试中尿液漏出减少＜50%；②改善：腹压升高（例如咳嗽）时尿液漏出，与治疗前相比，1 h尿垫测试中尿液漏出减少≥50%；③治愈：腹压升高（例如咳嗽）时，尿液不会漏出。

2.3 统计学方法

所有数据的统计分析采用SPSS 24.0版软件。计数资料以百分率（%）表示，通过χ2检验进行组间比较；计量资料服从正态分布用（±s）表示，通过t检验（正态分布时）和非参数秩和检验（非正态时）进行组间比较；组内比较用t检验，等级资料用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 2组治疗前后盆底肌肌电位比较

治疗前，2组盆底肌肌电位差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，2组Ⅱ型肌肌电位、Ⅰ型肌肌电位和Ⅰ型肌肌耐力电位高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），且治疗组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组治疗前后盆底肌肌电位比较（±s） μVTable 2 Comparison of pelvic floor muscle myoelectric potential between the two groups before and after treatment（±s） μV

表2 2组治疗前后盆底肌肌电位比较（±s） μVTable 2 Comparison of pelvic floor muscle myoelectric potential between the two groups before and after treatment（±s） μV

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3.2 2组治疗前后1 h尿垫试验漏尿量和ICI-QSF问卷调查分值比较

治疗前2组测试的漏尿量相比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后2组测试的漏尿量低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），且治疗组与对照组相比漏尿量下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗前2组ICI-Q-SF问卷调查分值相比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后2组问卷调查分值低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），且治疗组较对照组分值下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2组治疗前后漏尿量及ICI-Q-SF问卷调查分值比较（±s）Table 3 Comparison of urine leakage volume and ICI-Q-SF questionnaire survey scores between two groups before and after treatment（±s）

表3 2组治疗前后漏尿量及ICI-Q-SF问卷调查分值比较（±s）Table 3 Comparison of urine leakage volume and ICI-Q-SF questionnaire survey scores between two groups before and after treatment（±s）

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3.3 2组疗效比较

对照组总有效率为65.80%，治疗组总有效率为88.60%，治疗组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 2组疗效比较（n，%）Table 4 Comparison of efficacy between two groups（n，%）

3.4 2组不良反应和随访情况比较

2组均未见明显的不良反应。治疗后半年随访，治疗70例均完成随访。治疗组的PPSUI轻度34例，中度1例；对照组的PPSUI轻度29例，中度6例；2组相比，治疗组的PPSUI严重程度低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗组ICI-QSF问卷调查分值低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 2组治疗后随访情况比较（±s）Table 5 Comparison of the follow-up situation between two groups after treatment（±s）

表5 2组治疗后随访情况比较（±s）Table 5 Comparison of the follow-up situation between two groups after treatment（±s）

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4 讨 论

4.1 PPSUI的肌电生理及病因

女性盆底功能障碍又称盆底缺陷，是各种病因导致盆底支撑薄弱，进而盆腔脏器移位和功能异常的疾病，主要表现为压力性尿失禁、盆腔脏器脱垂和性功能障碍，其中压力性尿失禁最常见［10］。妊娠和分娩是PPSUI首要的独立危险因素。因PPSUI患者盆底肌肉的损伤最初体现在肌电生理方面的变化，因此盆底肌电生理指标可作为预防或治疗PPSUI的评价指标［11］。基于盆底肌电生理的康复治疗可用于恢复和加强盆底组织的功能，故用肌电生理方法来促进PPSUI康复是可靠的手段。目前利用盆底肌电生理的检测项目有盆底肌肉的紧张度、肌电位、疲劳度等；盆底康复治疗有阴道哑铃、生物反馈、磁疗等［12-14］。本实验用盆底生物反馈联合金匮肾气丸治疗肾阳虚型PPSUI，探讨盆底肌肌电位变化及治疗有效率，为肾阳虚型PPSUI寻找更佳的治疗方法。

女性发生PPSUI的病因最可能是妊娠与分娩，与妊娠期激素分泌和子宫增大导致盆底肌肉松弛、神经损伤有关；再者分娩，尤其第二产程会直接导致膀胱颈位置改变，引起压力传导障碍，是导致产后发生PPSUI的主要原因；同时分娩可直接改变盆底解剖，削弱尿道周围结构的支持力，降低尿道闭合压力，从而增加PPSUI的风险。研究表明，顺娩比剖宫娩更易引起尿失禁，PPSUI主要发生于顺娩的 产 妇［15-16］。

4.2 肾阳虚型PPSUI的中医认识

PPSUI以肾阳虚型多见，由于素体禀赋薄弱，元气不足，加之分娩时损伤肾气，以致肾阳不振，气化失司，膀胱气化不利，引起小便不禁。气虚摄纳无权，引起小便不禁，均归虚证。《诸病源候论》中有描述“因产用气，伤于膀胱，而冷气入胞囊，胞囊缺漏不禁小便，故遗尿”。《素问·宣明五气论》记载：“膀胱不利为癃，不约为遗溺。”本病病位在膀胱，而膀胱的贮尿功能取决于肾气的固摄。肾气不足，膀胱失约导致遗尿，甚至小便不禁，故治疗关键在于补肾阳为主。金匮肾气丸为东汉张仲景《金匮要略》中的补肾代表方，主要应用于肾气不足兼有肾阴阳皆不足之证［17-18］。补阴与补阳药并用，“善补阳者必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”［18］。方中诸药合用，使肾气旺，则固摄有权，膀胱开合适度，遗尿自可得治。现代医学阐明，金匮肾气丸具有促进微循环、增强免疫力、延缓衰老和类性激素的功能［19］，因此，金匮肾气丸可用治疗肾阳虚型PPSUI。

4.3 金匮肾气丸联合盆底生物反馈治疗肾阳虚型PPSUI的效果更佳

本研究对评估患者临床症状的漏尿量和评估生活质量影响程度的ICI-Q-SF问卷调查分值进行对比，发现治疗组的漏尿量、ICI-Q-SF问卷调查分值小于对照组。由此可见金匮肾气丸联合盆底生物反馈治疗可减少漏尿量，降低ICI-Q-SF问卷调查分值，减轻临床症状和提高近期的生活质量。治疗组总有效率高于对照组，亦表明金匮肾气丸联合盆底生物反馈治疗可以提高肾阳虚型PPSUI的临床总有效率。2组治疗后半年随访，发现治疗组的压力性尿失禁严重程度和ICI-Q-SF问卷调查分值低于对照组，由此可见金匮肾气丸联合盆底生物反馈治疗肾阳虚型PPSUI的效果更持久，能改善患者远期的生活质量。邹纯纯等［20］在治疗女性SUI中发现金匮肾气丸联合盆底治疗仪的治愈率高于单用盆底治疗仪。刘茂芳等［21］用补中益气汤联合电刺激和生物反馈治疗产后盆底功能障碍性疾病，比仅用电刺激和生物反馈治疗更能减轻临床症状。临床上还有通过针灸、雷火灸、耳穴疗法等中医方法联合盆底康复训练治疗PPSUI，能有效缓解尿失禁，提高有效率［5，22］。故在临床诊疗中应该重视中西医结合，多用中药或中医外科治法联合盆底康复训练进行综合治疗，来改善PPSUI的预后。

4.4 金匮肾气丸治疗肾阳虚型PPSUI可能的机制

盆底肌肌电位是一种客观量化的参数来评估盆底肌功能的受损情况，能够准确地反映盆底肌的肌力和疲劳等特性。本实验发现治疗后，治疗组的Ⅱ型肌肌电位、Ⅰ型肌肌电位、Ⅰ型肌肌耐力电位均大于对照组，可见加用金匮肾气丸可以提高盆底肌肌电位，盆底肌肌电位反应的是盆底肌的肌力，推测增强肌力可加固尿道周围的支持力，提高尿道闭合压力，使尿失禁症状得到改善。由此可猜测金匮肾气丸治疗肾阳虚型PPSUI机制可能是通过增强盆底肌肉的力量，改善盆底功能。

综上所述，金匮肾气丸联合盆底生物反馈治疗肾阳虚型PPSUI优于单纯盆底生物反馈治疗，改善患者预后，值得临床推广使用。金匮肾气丸治疗肾阳虚型PPSUI机制可能是通过提高盆底肌的肌力改善盆底功能。