加压手套联合康复训练对脑卒中偏瘫患手水肿疗效观察

林 桦，袁 景，刘智岚，王 年，何 雯，卜 京，马前前，王红兵

上海市第四康复医院，上海200040

脑卒中后约30%～40%患者因肢体偏瘫、肌肉功能减退或并发交感神经功能障碍等原因，影响静脉、淋巴循环，会出现患手水肿、疼痛、皮肤颜色暗、皮温高，甚至关节活动受限，严重影响手的康复进程［1-2］。既往研究应用缠绕疗法［3］、烘绑疗法［4］，但因操作费时、复杂，需要大量人工，绷带技术要求医务人员或照顾者培训学习后才能进行。加压手套由于制作、穿戴、洗涤方便，正逐渐受到国内康复工作者的重视应用［5-6］。加压手套的压力值可以根据拉普拉斯定律［7-8］来计算，即P＝T／R（P＝压力，T＝张力，R＝压力面曲率半径）。由于测量技术手段的缺乏，目前压力疗法中无法测量压力面的曲率半径，压力值只能根据张力决定，完全无法考虑曲率半径对压力的影响，压力施加的准确性受到影响。国内现有市场销售加压手套大多是规格统一的几个固定尺码，成批量生产，临床医生采用卷尺测量法获取患肢周径和尺寸指导患者购买，患者无法在有限的尺码中挑选符合拉普拉斯定律的加压手套。加压手套必须适应手和上肢各部位不同的围度、曲率变化以满足压力舒适性才能确保压力实施的效果。本研究采用光学非接触三维扫描方法获得了患肢的三维数字模型，从而解决了测量压力面曲率半径的问题，首次在定制加压手套时不仅考虑了弹性面料的张力，同时考虑了不同部位的曲率半径，定制符合患者手形的加压手套，将其应用于早期脑卒中偏瘫患手水肿患者，并结合康复功能训练，探讨三维肢体扫描定制加压手套减轻水肿的效果和对康复疗效的影响。

1 临床资料

1.1 病例选择标准

1.1.1 诊断标准 ①符合卫生部“十一五”规划教材第7版《诊断学》制订的脑卒中诊断标准，经头颅CT或MRI检查证实为脑卒中，体格检查为偏瘫肢体患手水肿。②年龄50～80岁。③Brunnstrom偏瘫上肢和手运动功能分级Ⅱ～Ⅲ级。④采用水置换法测量水肿体积，参照国际淋巴学协会的标准［9］，选择轻、中度手水肿患者。轻度：体积增加10%～20%，指压后可见组织轻度下陷，平复较快；中度：体积增加20%～40%，指压后可出现明显的或较深的组织下陷，平复缓慢。⑤患者及家属均同意参与研究。

1.1.2 排除标准 ①严重心、肺、肝、肾等损害及肿瘤或血液疾病患者；②急性炎症性皮肤病；③正发生肢体深静脉血栓症或血栓性静脉炎；④严重认知障碍无法配合训练。

1.2 一般资料

选取2019年4月—2020年12月上海市第四康复医院康复病房住院且符合上述标准的脑卒中偏瘫患手水肿患者60例。按随机数字表法分为对照组和观察组，每组30例。治疗期间，对照组1例因新发肺部感染病情加重转外院治疗，观察组1例因经济原因离开本市出院，共2例退出研究，最终完成本研究并纳入统计的资料共58例，2组各29例。2组性别、年龄、病程、Barthel指数、简易精神状态检查量表（MMSE）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 2组一般资料比较（±s）Table 1 Comparison of general data between two groups（±s）

表1 2组一般资料比较（±s）Table 1 Comparison of general data between two groups（±s）

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2 方 法

2.1 治疗方法

2组均接受常规康复功能训练，对照组在康复功能训练同时水肿患手穿戴传统市场销售加压手套，观察组在康复功能训练同时患手穿戴三维肢体扫描后定制加压手套。在常规康复训练中，各关节在无痛范围内被动或主动运动；免负荷运动或助力运动练习，即用带子悬挂肢体或把肢体放在敷有滑石粉的光滑平板上在水平面上运动；作业治疗可利用健手带动患手完成插木钉板活动或抓拿物品等。以上训练每日1次，每次60 min，共4周。

2.1.1 观察组 患手穿戴三维肢体扫描后定制的加压手套，每天穿戴22 h，洗漱或洗澡时脱掉，共4周。①扫描：扫描设备采用Creaform公司的Go!SCAN 3D便携式三维扫描仪，扫描软件采用设备自带扫描专业软件VXelements。患肢保持基本静止后用三维扫描仪直接扫描获得患肢三维点云数据，文件保存为stl格式。②修图：采用3D Systems公司的三维专业软件Geomagic Studio对扫描获得的患肢三维点云数据进行修图处理，使用软件中“多边形填充孔”功能把三维点云缺失的小洞用软件补上，然后采用软件中“网格医生”功能检查三维数据模型并剔除奇点。③分割：继续采用Geomagic Studio软件，使用软件中“剪裁”功能，把患肢按部位分割，获得分解的三维患肢数据模型，便于测量和设计压力手套部件。④测量：采用3D Systems公司的三维专业软件Geomagic Control对分解的每个部分进行测量，包括主要压力面曲率半径和周长、长度等。见图1。⑤压力手套制作：将测量数据提供给压力手套生产企业，由企业根据要求设计、裁剪并缝制定制压力手套。手的背侧增加搭扣可以方便虚弱无力的患者或照顾者帮助穿戴。在手套拇指背侧用激光刻模标注“左”或“右”，方便患者穿戴时识别。对于手指肿胀，制作单个指套，加用激光刻模标注每个手指对应的数字，方便患者和照顾者识别，防止穿戴错误和丢失。指套末端留有部分空余露出部分手指末梢，方便医务人员经常观察手的颜色、温度和麻木情况，防止压力过大影响血液循环。⑥压力设定范围23～32 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 3 kPa）［10］。采用从丹麦TT-meditrade公司购买的绑带皮肤压力监测仪KIKUHIME测试压力手套压力值，此测量仪压力监测范围0～120 mm Hg；压力监测频率：每秒3次；压力监测精确度为±1 mm Hg［11-12］。见图2。

2.1.2 对照组 患手穿戴市售批量生产传统成品压力手套，选用2级治疗性压力手套，根据皮尺测量周径选用大、中、小型号，每天穿戴22 h，洗漱或洗澡时脱掉，共4周。

2.2 观察与评估指标

2组分别在治疗前、治疗4周结束后由1位康复医师测量水肿患手体积、掌指关节活动度、上肢和手运动功能，评价压力舒适性。

图1 三维扫描数字建模Figure 1 Digital three-dimensional scanned models

图2 压力值测试Figure 2 Measurement of pressure value

2.2.1 患手水肿体积测量和计算 准备一个自制的塑料玻璃方桶，盛满2 500 mL水，水温20℃。将健手和患手分别放入桶内，水面没及腕横纹处，用实验室标准量筒计算排出方桶的水体积即为所测手体积。早上起床后测量，测3次，取平均值。见图3。

图3 水置换法测体积Figure 3 Measurement of hand volume with water displacement

2.2.2 关节活动度测量 采用通用量角器检查法，通用量角器由一把半圆规加一条固定臂及一条移动臂构成。测量掌指关节（metacarpophalangeal joints，MP）时固定臂与掌骨平行，移动臂与近指骨平行。

2.2.3 上肢运动功能评价 采用上肢简化Fugl-Meyer运动功能评定（Fugl-Meyer assessment scale，FMA），共分为33项，总评分为66分，包含反射活动、共同运动、分离运动、协调能力及稳定性评估等项目。其中手功能评定共15项，总评分为30分，包括：肩0°，肘屈90°时，腕背屈、腕屈伸；肘伸直，肩前屈30°时，腕背屈、腕屈伸、腕环形运动；手指集团屈曲、集团伸展、钩状抓握、侧捏、对捏、圆柱状抓握、球形抓握；手指指鼻试验连续5次时观察震颤、辨距障碍、速度。

2.2.4 压力舒适性主观评价 采用语义差异标尺法（semantic differential method，SD）评价舒适感［13-14］：由两极比例标尺组成，每1标尺有1组反义词或1个极端词加1个中性词。见图4。

图4 舒适性SD法评价Figure 4 Semantic differential assessment of comfortable sensation

2.3 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行统计分析。计量资料如符合正态分布数据以（±s）表示，采用t检验；如符合非正态分布数据以中位数（四分位间距）表示，采用秩和检验。计数资料比较用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 2组治疗前后水肿体积、关节活动度、FMA评分比较

治疗前，2组间患手水肿体积、掌指关节活动度、FMA上肢和手运动功能评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗4周后，2组患手水肿体积明显低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），2组掌指关节活动度、FMA上肢和手运动功能评分均明显高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患手水肿体积明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组掌指关节活动度、FMA上肢和手运动功能评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组治疗前后水肿体积、关节活动度、FMA评分比较（±s）Table 2 Comparison of edematous volume，range of joint motion，FMA scores between two groups before and after treatment（±s）

表2 2组治疗前后水肿体积、关节活动度、FMA评分比较（±s）Table 2 Comparison of edematous volume，range of joint motion，FMA scores between two groups before and after treatment（±s）

注：与组内治疗前比较，1）P＜0.05；与对照组治疗4周后比较，2）P＜0.05。Note:Compared with that groups before treatment,1)P＜0.05;Compared with the control group after four weeks of treatment,2)P＜0.05.

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3.2 2组压力舒适性比较

见表3。

表3 2组压力舒适性比较［M（IQR）］Table 3 Comparison of comfortable sensation between two groups［M（IQR）］

4 讨 论

手是人体最重要的构造之一，完成许多粗大尤其是精细的活动。人手因年龄、性别差异较大，手指长短粗细不同，手背、掌面宽度和厚度各异，造成手部曲率变化大。国内研究多将加压手套应用于手外伤、烧伤后瘢痕修复，发现定制加压手套可以改善成品手套大小不适、指蹼难以加压的问题［15-16］。然而既往定制加压手套多采用皮尺测量法，参照传统的服装定制方法用卷尺测量手部各个部位的周径和长度，按照固定的缩放比率裁减手套样板。目前市场上销售的传统成品手套大多尺码规格固定，无法按照具体患手的大小尺寸量身定做。《福迪淋巴学》［10］中描述：由弹性材料所产生的压力可以根据拉普拉斯定律来计算，压力可以定义为张力除以压力面曲率半径。压力疗法中由弹性面料产生对患肢的压强不仅与面料的张力成正比，而且还与压力面的曲率半径成反比。如何测量人体肢体曲率半径一直是困扰研究人员的重要问题。脑卒中患手水肿时因外周渗出液持续刺激，K+、H+、组胺、5-羟色胺、缓激肽、前列腺素、ATP等作为媒介可致痛感受器致敏，诱发疼痛［17］。医生如果按照传统的皮尺测量方法测量水肿患手，往往会因害怕避免皮尺拉扯压迫水肿皮肤诱发疼痛而影响测量精确性［18］。不同程度水肿也会造成患手手指、手背曲率半径变化差异。本研究引进人体三维扫描仪对水肿患手进行扫描，不直接触碰患手，扫描后通过计算机软件建模并参照有限元理论，构建人体点云表面模型，精确获取患手不同截面的围度和曲率。表2结果表明，观察组治疗4周后水肿体积明显低于对照组。既往根据医生用皮尺测量获取手的长度和周径，受技术条件限制无法测量曲率半径，因此只能选择市场规格单一的大、中、小号传统销售加压手套，而在三维扫描技术基础上定制的加压手套可以精确获取手部围度和曲率半径，精准施压，减轻水肿效果更好，克服了既往批量生产、只能根据统计上的人体尺寸和形态来生产的缺陷。

肢体水肿后由于肿胀、疼痛，患手皮肤紧绷，自觉有束缚感，组织间隙胶体渗透压升高，液体内含有高蛋白，逐渐累积形成胶原纤维，加重组织间粘连作用，导致关节活动障碍，关节制动时间延长，关节僵硬程度加重，会加重肿胀、疼痛，形成恶性循环［19］，影响日常功能锻炼，阻碍康复进程。单纯加压技术尚不足以使患者恢复理想的功能，必须配合手的康复功能训练。本研究在实施加压治疗同时，辅以手被动或主动关节活动训练、手作业练习等。表2数据资料中显示，经过4周治疗，观察组治疗后掌指关节活动度、手和上肢运动功能评分值明显大于对照组。患者穿戴压力手套后随着水肿体积减小、肿胀消退，外周组织渗出液减少，减少了对外周感受器的刺激，疼痛随之减轻，由于皮肤的紧绷感、束缚感消退，结合康复训练，通过拉伸关节周围软组织以及主、被动功能训练，可以改善手部关节活动范围。在表3压力舒适性评价中，观察组舒适性评分明显高于对照组，患者舒适性好，更愿意穿戴。本研究基于三维扫描技术定制的加压手套，相比于传统市售加压手套，考虑手部曲率半径变化对加压手套实施压力的影响，符合拉普拉斯定律，可以更精准地施压，佩戴更贴合手形，减少手套与手相对运动引起摩擦而带来的不适感，功能锻炼时感觉舒适、灵活，能提供肌肉支撑，减少肌肉疲劳，让肢体活动自如，在水肿消退、关节制动僵硬得到改善后，更有助于手部力量的恢复，康复效果更好。

综上所述，考虑了曲率的三维扫描定制加压手套可以有效减轻脑卒中患手肿胀，结合早期康复训练，有助于改善手功能，加快康复进程，提高康复疗效。