脑卒中偏瘫恢复期患者双足间距离对静态站立平衡功能的影响

肖仔仙，陈 谦，孟殿怀*

1南京医科大学第一附属医院，江苏 南京210029；

2南京市栖霞区医院，江苏 南京210000

脑卒中患者发生跌倒的最重要的风险因素之一是平衡能力下降，所以在临床治疗、护理以及社区康复中，评定脑卒中患者的平衡能力对于判定患者疾病严重程度、预后，制定康复方案以及评价康复效果，最终促进患者的康复和提高其生活质量，都具有十分重要的意义［1］。姿势是影响人体平衡的重要因素之一［2-4］，其中支撑面积对人体平衡功能更加重要。一般而言，在站立和步行时，支撑面积可以指双脚及其之间的面积；对个体而言，站立位双足间的距离与支撑面积之间有一定的相关性。陈谦和孟殿怀［5］前期的研究表明，健康青年人在静态站立时，双下肢间有最适距离，在这种距离下，站立静态平衡功能最佳。对于脑卒中患者而言，是否仍有类似的表现呢？如果有，在临床对相应患者进行站立平衡的康复治疗中注意保持双下肢间一定的距离就显得尤为重要。本研究重点探讨脑卒中偏瘫恢复期患者不同双足间距离对其静态平衡参数的影响，旨在为临床脑卒中患者平衡功能训练提供理论基础。

1 研究对象

1.1 病例选择标准

1.1.1 纳入标准 ①符合1995年中华医学会第四次全国脑血管病会议制定的脑卒中诊断标准［6］，并经头颅CT或MRI检查证实；②年龄18～80岁；③首次、单侧发病，病程0.5～6个月；④病情稳定，认知正常［简易精神状态检查量表（MMSE）＞24分］，可接受连续性指令；⑤能够独立无辅助站立30 s以上；⑥签署知情同意书。

1.1.2 排除标准 ①合并严重器质性疾病如骨折、恶性高血压、恶性肿瘤等；②有影响站立平衡的中度以上的肢体疼痛、视力障碍等；③偏侧空间忽视或偏盲；④小脑病变或影响双侧肢体功能的脑干病变；⑤严重精神疾病；⑥已经妊娠或准备近期妊娠女性。

1.2 一般资料

研究对象为2017年2月—2019年6月期间在南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）栖霞康复院区住院的脑卒中患者。使用Stata V15.1统计软件进行样本量估算，根据检验水准α＝0.05，每组样本量n＝30，效应量0.40，计算的power为93%，可以满足研究要求。共选取受试者30例，其中男17例，女13例；平均年龄（57.93±13.16）岁；平均体质量（66.28±13.82）kg；平均身高（165.79±8.23）cm；平均下肢长度（79.03±6.28）cm；脑出血10例，脑梗死20例；瘫痪侧左侧13例，右侧17例；平均病程（3.23±2.81）个月。

2 方 法

2.1 评价方法

本研究静态平衡功能评估采用意大利Tecnobody公司生产的Pro-Kin平衡评估训练仪（型号PK-245），评估踏板的直径为50 cm［7］。评估前向受试者清晰解释评估的方式、流程、目的和注意事项，确保患者充分理解，并能够充分配合。在整个评估过程中保持周围环境的安静。

将平衡仪自带的4个静止锁置于平衡板下方，将平衡板固定，使评估系统由动态平衡评估转为静态平衡评估。受试者双上肢自然下垂放于身体两侧，双足弓最高点对应Pro-Kin平衡评估训练仪踏板上的A3-A7位置，双眼平视前方，尽量保持上身稳定。测试体位分3种（图1）：①双足并立，双足内侧紧贴，并拢站立；②双足分开50 cm位（双足外侧缘间距离50 cm）站立；③最适距离，自由选择双足间距离站立，以自我感觉舒适为度，并要求不能超出踏板范围。同时观察睁眼和闭眼2种状态下的静态平衡功能。每种状态评估30 s，中间休息30 s。

通过Pro-Kin软件的静态评估模块进行姿势控制能力评估，可获得压力中心（center of pressure，COP）的相关参数，包括前后摆动幅度标准差、左右摆动幅度标准差、前后平均运动速度、左右平均运动速度、运动椭圆面积、运动长度等6个量化指标。以上指标均能反映人体平衡功能情况，一般而言，其数值越小表明受试者平衡稳定性越好［2］。

2.2 统计学方法

采用Stata V15.1统计软件进行数据分析。在睁眼和闭眼状态下，计量数据通过Kolmogorov-Smirnov检验进行正态性检验，服从正态分布以（±s）表示，3组组间差异性检验采用单因素方差分析（one-way ANOVA），并进一步进行两两比较，方差齐性采用SNK-q检验进行多重比较；方差不齐则采用Tamhane's T2参数进行多重比较。偏态分布数据则以中位数（四分位数间距）表示，组间差异性检验采用Kruskal-Wallis H检验，并进一步采用Bonferroni法两两比较。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 正态性检验结果

Kolmogorov-Smirnov检验发现，所有参数均不满足正态分布（P＜0.05），均采用中位数（下四分位数，上四分位数）描述。

3.2 不同双足间距离对静态站立平衡功能的影响

双足最适距离站立时，双侧足跟间距离（17.98±2.65）cm，双侧足尖间距离为（21.89±5.12）cm。在睁眼状态和闭眼时，3种不同站立状态下的各种静态平衡功能参数对比参见表1。

图1 3种不同站立体位测试图Figure 1 Test diagram of three different standing positions

由表1可知：①在睁眼状态下，双足分开50 cm站立时，左右摆动幅度标准差、前后平均运动速度、运动椭圆面积等参数显著小于双足并拢状态（P＜0.05）；在闭眼状态下，双足分开50 cm站立时，左右摆动幅度标准差、运动椭圆面积、运动长度等参数显著小于双足并拢状态（P＜0.05）。②在睁眼状态下，双足最适距离站立时，左右摆动幅度标准差、前后平均运动速度、左右平均运动速度、运动椭圆面积、运动长度参数显著小于双足并拢状态（P＜0.05）；在闭眼状态下，双足最适距离站立时，左右摆动幅度标准差、左右平均运动速度、运动椭圆面积、运动长度等参数显著小于双足并拢状态（P＜0.05）。③在睁眼状态下，双足最适距离站立时，左右平均运动速度和运动长度参数显著小于双足分开50 cm站立状态（P＜0.05）；在闭眼状态下，双足最适距离站立时，左右平均运动速度和运动椭圆面积参数显著小于双足分开50 cm站立状态（P＜0.05）。

表1 脑卒中偏瘫恢复期患者在睁眼和闭眼状态下不同足间距离静态站立平衡功能结果（±s）Table 1 Results of static standing balance assessment with different distances between two feet in convalescent hemiplegic stroke patients with eyes open and eyes closed（±s）

表1 脑卒中偏瘫恢复期患者在睁眼和闭眼状态下不同足间距离静态站立平衡功能结果（±s）Table 1 Results of static standing balance assessment with different distances between two feet in convalescent hemiplegic stroke patients with eyes open and eyes closed（±s）

注：与双足并拢站立比较，1）P＜0.05；与双足分开50 cm站立比较，2）P＜0.05。Note:Compare with feet together,1)P＜0.05;Compared with feet 50 cm apart,2)P＜0.05.

?

4 讨 论

人体保持平衡处于一种稳定状态的能力与人体质量中心的位置和人体支撑面的面积2个方面有关［8］。根据支撑面的情况，平衡可分为点支撑、线支撑和面支撑［9］。点支撑是不稳定平衡；线支撑平衡沿轴线方向和非轴线方向有很大的差异，一般也视为不稳定平衡；面支撑是稳定平衡，当其支撑面不是一个圆形时，则其平衡的稳定性具有各向不同性。

本研究结果显示，对于脑卒中偏瘫患者，在睁眼状态下，双足分开50 cm站立时，前后平均运动速度、左右摆动幅度标准差、运动椭圆面积等参数显著小于双足并拢状态（P＜0.05）；在闭眼状态下，双足分开50 cm站立时，左右摆动幅度标准差、运动椭圆面积、运动长度等参数显著小于双足并拢状态（P＜0.05）；同时，在睁眼状态下，双足最适距离站立时，左右摆动幅度标准差、前后平均运动速度、左右平均运动速度、运动椭圆面积、运动长度等参数显著小于双足并拢状态（P＜0.05）；在闭眼状态下，双足最适距离站立时，左右摆动幅度标准差、左右平均运动速度、运动椭圆面积、运动长度等参数显著小于双足并拢状态（P＜0.05）。该结果提示，无论是在闭眼还是睁眼状态下，双足并拢站立时大部分COP参数均显著大于其他2种状态。从支撑面积角度而言，当人体正常双足站立时，应该是属于面支撑的一种，但其支撑面又不属于完全的圆形，而是呈现两侧大、前后小的椭圆形区域。如果我们改变左右侧足间的距离大小，会对静态站立平衡产生较大的影响。所以双足并拢站立时，支撑面积显著小于双足分开50 cm站立和双足最适距离站立，其平衡能力相对较差。

本研究结果显示，对于脑卒中偏瘫患者在睁眼状态下，双足最适距离站立时，左右平均运动速度和运动长度参数显著小于双足分开50 cm站立状态（P＜0.05）；在闭眼状态下，双足最适距离站立时，左右平均运动速度和运动椭圆面积参数显著小于双足分开50 cm状态（P＜0.05）。该结果提示，双足最适距离站立时，主要的COP参数要优于双足分开50 cm站立。在人体平衡中，人体可通过肢体在与支撑面平行的平面内的相对运动，获得一定的平衡调节能力，这也是人体不同于刚体的调节能力。这个调节能力的大小与人体关节和肌肉的分布，以及个体的训练程度密切相关。考虑到骨盆与下肢主要关节肌肉的收缩特性，其应该有着合适的关节角度才有利于稳定性保持，从而影响整体站立平衡功能。因此，人体站立位下肢应该有着合适的距离，在此距离下（即支撑面积），下肢各主要关节最容易发挥其功能，从而有利于平衡功能的维持，这与我们前期在健康青年人群中的研究结果是一致的［5］。

对于脑卒中偏瘫患者，双下肢最适距离站立时，静态站立平衡功能相对最好。要想获得较佳的静态站立平衡功能，其站立位双足最适距离为：双侧足跟间距离（17.98±2.65）cm，双侧足尖间距离为（21.89±5.12）cm。当然，具体的数值个体间应该有一定的差异，因此，不能僵化地直接参考双足间距离绝对值；但从临床站立平衡训练治疗角度而言，在0～50 cm间为每一位患者选择一个相对合适的距离，就显得尤为必要。

人体的多环节链状结构使人体重心可以在一定的空间范围调节变动，是人体平衡能承受较大的干扰（与相当的刚体比）而维持的物质基础。人体一旦意识到平衡有破坏的可能或感知到正在被破坏的过程中，将在中枢神经系统的支配下，感觉干扰的性质、强度、方向，结合以往经验，权衡平衡破坏的后果，相应地改变环节空间状态，从而恢复新的平衡［10-12］。因此，在这一过程中，人体环节的调整能力或顺应性就会对平衡产生一定的影响。简单而言，人体站立时的稳定性越好，需要肢体肌肉尤其是下肢肌肉付出的力相对就越小；人体站立时的稳定性越差，肌肉就要付出更多的力帮助维持平衡。因此，人体站立时双下肢之间的距离增大时，理论上应该增加支撑面积，这有助于增加平衡；但同时，当下肢之间的距离超出一定的范围时，可能需要肌肉额外的收缩以保持关节的稳定，这不利于平衡的维持。对于脑卒中偏瘫患者，由于其偏侧肢体瘫痪，导致其下肢肌肉的调节能力减弱，因此在双足不同距离位站立时，更容易对静态站立平衡功能产生影响。

当然，影响静态站立平衡功能的因素还有很多，除与双足间距离有关外，还与脑卒中的轻重程度、足底压力［13］、下肢及躯干的肌肉力量［14］、前庭功能、卒中前的运动水平、年龄、深浅感觉、视觉和认知状况［15-16］等因素有关，需要进行综合考虑。未来我们将进一步进行研究，以探索出适合每一位患者的个性化因素和参考距离，更好地为患者服务。