经皮穿刺动脉栓塞术治疗支气管扩张合并急性大咯血的疗效分析

冯唐贵，李洪晓

（景德镇市第二人民医院呼吸内科，江西 景德镇 333000）

支气管扩张合并急性大咯血，是指较短时间内大量出血（每24 小时咯血量＞300 mL）[1]，易造成呼吸道堵塞，引发窒息，严重威胁患者的生命安全。将肺叶、肺段切除的外科手术方式是常规治疗手段，但创伤较大，恢复较慢，并发症较多，因此，患者接受度不高。从20世纪70年代开始，法国著名医学家Pemy首次采用经皮穿刺动脉栓塞术对支气管扩张所造成的急性大咯血进行治疗[2]，效果显著；此后，该术式在相关领域中得到广泛应用。随着介入医学的快速发展，此术式逐渐成熟，现阶段，该技术已被公认为治疗大咯血有效且安全的治疗方法。基于此，本研究旨在探讨经皮穿刺动脉栓塞术治疗支气管扩张合并急性大咯血的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018 年9 月至2019 年9 月本院收治的60 例支气管扩张合并急性大咯血患者作为研究对象，病程3 个月～10 年，平均（4.1±0.3）年；发病时每天咯血量300～1 600 mL，平均（640±44）mL。既往经多次止血治疗，但效果不佳；病变部位：右侧肺19 例，左侧肺26 例，双侧肺15例。纳入标准：均经CT、MRI、X线胸片等检查确诊；各项生命体征平稳；排除标准：合并其他脏器严重异常；恶性肿瘤、精神疾病史；中途死亡。

1.2 方法 均行BAE 治疗，经右股动脉，采用Seldinger 技术进行穿刺置管，置入5F Cobra 导管，并送至主动脉-左支气管分叉处，然后水平转动导管，可根据实际需要，置入导引导丝，找出支气管动脉开口，开展DSA，明确病变供血血管并插管，直至靶动脉；采用低压流控法，注入聚乙烯醇颗粒栓塞剂，或注入明胶海绵颗粒，栓塞至支气管动脉主干血流减慢停滞，且中远端血管已全部闭塞为止。查看是否存在其他供血动脉，均予以栓塞。

1.3 观察指标 疗效判定标准[3]：患者24 h 内活动性出血停止，随访1个月无复发，为治愈；如咯血次数与治疗前比较显著减少，仅痰中带血，为显效；患者咯血次数有一定减少，每天最大咯血量与治疗前比较减少＞50%，为有效；治疗前后无变化甚至加重，为无效。总有效率=（治愈+显效+有效）/总例数×100%。

2 结果

所有研究对象经X 线胸片检查均显示有支气管扩张的基本征象，呈现蜂窝状、柱状或囊状改变；经CT检查，图像更清晰，提示为支气管管腔扩张，且管壁存在明显增厚；另外，与其呈并行状态的血管，存在显著扭曲、增粗。病变处，最粗血管为6 mm。急诊采用聚乙烯醇颗粒栓塞剂或明胶海绵颗粒栓塞支气管动脉，均成功止血。而单独采用明胶海绵颗粒进行栓塞的5例患者，于手术1个月后咯血复发。其他患者均采用聚乙烯醇颗粒栓塞剂进行栓塞，随访1 个月，未出现复发情况。60 例患者中，治愈 47 例，显效 8 例，有效 4 例，无效1例，总有效率为98.33%。

典型案例：患者，男，年龄70岁，经CT扫描与X线胸片检查，确诊为右肺上叶支气管扩张，病程达10年，反复大咯血2年，每年达11次，每次600～1 400 mL，实施内科治疗，效果不佳，因此，实施BAE治疗术。手术过程中，经支气管动脉DSA，患者右肺上叶支气管动脉存在明显增粗，且有迂曲情况，另外，分支扩张、杂乱且增多，脊髓动脉共干。明确诊断后，采用明胶海绵颗粒实施BAE 即刻止血，完成手术后，未出现明显并发症。30 d后，咯血复发，第2次BAE，经造影检查证实，部分支气管动脉栓塞后再次畅通。改用聚乙烯醇颗粒栓塞剂栓塞，中远端支气管动脉闭塞，此后未再复发。患者手术效果详见图1。

3 讨论

图1 手术效果

1819 年，Laenner 首次对支气管扩张进行描述，并通过支气管造影对支气管扩张进行了正确定位[4]；支气管扩张作为一种较常见且恢复难度较大的化脓性疾病，会对血管壁造成持续侵犯与破坏，因而引发血管破裂、出血。如出现大咯血，无论采取内科保守治疗，还是采用外科手术治疗，均难获得理想治疗效果。1974年，有研究[5]首次采用BAE对咯血进行治疗，并以48 例急性咯血患者作为研究对象进行治疗研究，效果理想。有研究[6]指出，支气管扩张合并急性大咯血的患者中，大部分源自BAE动脉，仅少数来自肋间动脉、肺动脉，因此，BAE 是现阶段对支气管扩张合并急性大咯血进行治疗的首选治疗方法。

本研究中，60 例患者均实施支气管动脉造影，结果显示，病变支气管动脉主干存在显著扩张，且最粗管径为6 mm，而正常支气管动脉管径为1～2 mm[7]。另外，病变支气管动脉存在明显的扭曲、增粗，部分大咯血患者还存在造影剂外溢呈现为团状情况。目前，多将弹簧圈、Ivalon、明胶海绵颗粒作为栓塞剂，栓塞后，止血率高达90%[8]，此外，部分患者术后出现复发情况，可再次进行栓塞。本研究选用聚乙烯醇颗粒、明胶海绵颗粒作为栓塞材料，对明胶海绵进行高温消毒后使其固化，并修剪为大小相等的颗粒（1.0 mm×1.0 mm×1.0 mm），方便进入小血管，可更好的实施栓塞操作，止血效果理想，但作为一种中效栓塞剂，通常情况下，会在2～4 周内被机体吸收，因此，在一定时间内（一般50 d）栓塞血管可再通[9]。赵德理等[10]研究显示，采用聚乙烯醇颗粒栓塞剂实施栓塞，栓塞部位更靠近血管末梢，且生物相容性更佳，可较好闭塞血管。

采用BAE 治疗咯血已有几十年的发展历史，其凭借简单、高效且安全等特点，已成为治疗咯血的主要方法。有研究[11]指出，BAE后咯血复发率为13%～15%，分析原因为，可能与栓塞剂、原发疾病及所采用的栓塞技术密切相关。中效栓塞剂在特定时间内能被快速吸收，可使血管再通；在进行栓塞剂注入操作时，如速度过快，或压力过大，会引发不同程度的假性栓塞，在血流冲刷作用下，可使血管在较短时间内再通，再次发生咯血[12-13]。因此，正确使用栓塞剂，对于BAE总体疗效的提升有积极意义。本研究将聚乙烯醇颗粒作为栓塞剂，栓塞部位与末梢更接近，因而可有效闭塞血管，另外，其加工简单，操作方便，是BAE 的首选栓塞剂。本研究治疗总有效率达98.33%，表明聚乙烯醇颗粒栓塞剂应用效果显著。

在实际操作中，需注意如下几点：①需细致观察病变支气管动脉是否存在脊髓动脉共干，或是动-静脉瘘[14-15]；②在注入栓塞剂时动作需轻柔、缓慢，且做好严密监控，预防反流或栓塞不均匀；③栓塞后期，需细致观察支气管动脉主干血流情况，防止因脱落、反流而引发误栓。本研究所选取的60例患者栓塞后均未出现严重并发症。

综上所述，采用支气管动脉栓塞术治疗支气管扩张合并急性大咯血患者效果显著，且选用聚乙烯醇颗粒作为栓塞剂效果更佳。