益气通脉宁心饮辅助治疗急性冠脉综合征介入术后心绞痛的疗效观察

杜国良，王泽荣，刁邵敏

急性冠脉综合征(ACS)是心血管内科常见急症类型之一，病人多因阵发性胸痛、胸闷症状就诊，如未及时控制可在短时间内出现严重心律失常、心力衰竭，甚至猝死[1]。经皮冠状动脉介入(PCI)术是目前临床ACS首选治疗方案，其能够快速有效促进冠状动脉血运改善或恢复，但大量临床报道提示，介入手术过程中可能引起冠状动脉内皮损伤，加重局部炎症反应及内皮增生病变，导致术后再发心绞痛风险居高不下，严重威胁生命安全[2]。以往西医治疗介入术后心绞痛主要依赖对症干预，但总体病情改善效果欠佳，再次介入手术实施风险居高不下[3]。近年来，中医药疗法逐渐用于心内科急危重症辅助治疗，通过自身辨证施治、多靶点多环节作用等优势与西医联合后可达到良好协同效应，在改善临床症状和延缓病情进展方面已显现出令人满意的优势[4]。本研究探讨自拟益气通脉宁心饮辅助西医规范干预治疗ACS介入术后心绞痛疗效及对实验室指标水平的影响，旨在为中医药疗法推广应用提供更多参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取本院2016年1月—2018年12月收治的ACS介入术后心绞痛病人118例，随机分为西医组和中西医结合组，每组59例。西医组男38例，女21例；年龄(44.38±5.62)岁；距上次介入手术时间(6.27±1.42)个月；根据心绞痛病变严重程度划分，Ⅰ级31例，Ⅱ级20例，Ⅲ级8例。中西医结合组男36例，女23例；年龄(45.01±5.90)岁；距上次介入手术时间(6.19±1.37)个月；根据心绞痛病变严重程度划分，Ⅰ级33例，Ⅱ级21例，Ⅲ级5例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。研究方案经本院伦理委员会批准，且病人及家属签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 符合ACS诊断标准及介入手术指征[5]；术后12个月内出现心绞痛；符合中医痰瘀互结证辨证标准[6]；年龄18～75岁。

1.2.2 排除标准 介入术后发生急性心肌梗死；重度心律失常；心肺功能严重障碍；全身严重感染难以控制；精神系统疾病；研究药物过敏；临床资料不全。

1.3 治疗方法 西医组采用西医规范干预治疗，包括：静卧休息；积极控制内科基础疾病；阿司匹林100 mg/d口服；氯吡格雷75 mg/d口服；阿托伐他汀20 mg/d口服；硝酸异山梨酯20 mg/d口服；美托洛尔50 mg/d口服。中西医结合组则在此基础上加用自拟益气通脉宁心饮辅助治疗，组方：丹参30 g，茯苓20 g，瓜蒌20 g，白术15 g，龙骨15 g，桂枝12 g，葛根12 g，半夏12 g，枳壳10 g，薤白10 g，人参10 g，郁金10 g，土鳖虫10 g，甘草8 g。随症加减，每天1剂加水400 mL水煎2次，留汁200 mL，早晚温服。两组疗程均为8周。

1.4 观察指标 ①总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)及高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)检测，采用贝克曼AU3000型全自动生化分析仪；②超敏C反应蛋白(hs-CRP)、白细胞介素-6(IL-6)检测，采用ELISA法，试剂盒由罗氏诊断(中国)有限公司提供；③内皮素-1(ET-1)、血管性血友病因子(vWF)水平检测，采用免疫比浊法，试剂盒由广州艾迪康生物技术有限公司提供；④分化簇62p(cluster of differentiated，CD62p)及血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(platelet membrane glycoprotein ⅡB/Ⅲa，GPⅡb/Ⅲa)受体复合物水平检测，采用BD FACSCalibur型全自动流式细胞仪。

1.5 疗效判定标准

1.5.1 心绞痛疗效[7]显效：心绞痛症状消失；有效：心绞痛症状减轻但未消失；无效：心绞痛症状未减轻甚至加重。

1.5.2 中医证候疗效[6]显效：中医证候积分减分率>70%；有效：中医证候积分减分率为50%～70%；无效：中医证候积分减分率<50%。

1.5.3 心电图疗效[7]显效：心电图恢复正常；有效：ST段下降提升>0.05 mV但未复常，主要导联倒置T波变浅>25%或转为直立T波，同时房室或室内传导阻滞改善；无效：未达上述标准。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 中西医结合组心绞痛、中医证候及心电图总有效率均高于西医组(P<0.05)。详见表1。

表1 两组临床疗效比较

2.2 两组治疗前后血脂指标水平比较 中西医结合组治疗后8周TC、TG及LDL-C水平均低于西医组及本组治疗前(P<0.05)；中西医结合组治疗后HDL-C水平高于西医组及本组治疗前(P<0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后血脂指标水平比较 (±s) 单位：mmol/L

2.3 两组治疗前后炎性相关因子水平比较 中西医结合组治疗后hs-CRP和IL-6水平均低于西医组及本组治疗前(P<0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后炎性相关因子水平比较 (±s)

2.4 两组治疗前后ET-1、vWF、CD62p及GPⅡb/Ⅲa受体复合物水平比较 中西医结合组治疗后ET-1、vWF、CD62p及GPⅡb/Ⅲa受体复合物水平均低于西医组及本组治疗前(P<0.05)。详见表4。

表4 两组ET-1、vWF、CD62p及GPⅡb/Ⅲa受体复合物水平比较 (±s)

3 讨 论

国内外回顾性报道证实，ACS病人行介入术后心绞痛症状出现比例可达30%以上，而10%～15%病人症状严重，需行再次手术治疗[8]。介入术治疗过程中医源性损伤所引起血栓形成、冠状动脉痉挛、支架再狭窄及神经内分泌调节紊乱均可能导致心绞痛症状发生，目前西医针对ACS介入术后心绞痛并无特效治疗手段，难以有效延缓病情恶化和保护心功能，大部分远期仍需行介入术治疗，无法满足临床需要[9]。

对于ACS介入术后心绞痛中医学并无特有表述，多根据其临床症状归为“胸痹”“心痛”范畴。作为本虚标实之证，该病基本病机为脏腑气血亏虚，标实则为血瘀、痰阻[10]。ACS病人行介入治疗后冠状动脉获得有效疏通，冠状动脉和心肌血流灌注量增加，但机体内部痰瘀搏结、心阳难振等病理状态并未获得改善；同时介入手术过程中还易导致血管心肌损伤，致瘀血痰湿证候加重[11]；而反复胸痛和手术治疗还可进一步加重负面情绪状态，出现心神不宁等表现[12]。故对于ACS介入术后心绞痛治疗中医学将益气温阳、通脉祛瘀及宁心安神放在首位。

自拟益气通脉宁心饮为我科根据中医证候辨证拟定的经验方，组方中丹参活血散瘀，龙骨宁心涩精，茯苓燥湿益气，瓜蒌宽胸涤痰，白术健脾除湿，葛根生津益气，半夏利湿祛痰，桂枝温阳通脉，郁金解郁散结，土鳖虫行血逐瘀，枳壳化痰消滞，薤白散结理气，人参大补元气，而甘草益气健脾并调和诸药以奏标本兼治之功效。中医药理学研究显示，瓜蒌中酚酸成分能够有效增加冠状动脉及心肌血流灌注量，调节血脂代谢[13]；丹参素则可通过下调单核细胞活性，降低促炎细胞因子释放量，抑制血管平滑肌细胞增殖[14]；葛根水溶性提取物具有改善心肌微循环，拮抗心肌炎症反应等作用[15]；而桂枝则在缓解心脏神经官能症状、预防心律失常发生方面效应确切[16]。

本研究结果显示，中西医结合组心绞痛、中医证候及心电图总有效率均高于西医组(P<0.05)，中西医结合组治疗后TC、TG、LDL-C及HDL-C水平均优于西医组(P<0.05)，证实中药方剂辨证治疗ACS介入术后心绞痛病人在提高病情控制效果和改善血脂代谢方面具有优势；同时中西医结合组治疗后hs-CRP、IL-6、ET-1、vWF、CD62p及GPⅡb/Ⅲa受体复合物水平均低于西医组及本组治疗前(P<0.05)，表明ACS介入术后心绞痛病人加用自拟益气通脉宁心饮辅助治疗在降低机体炎症反应、减轻血管内皮细胞功能损伤及拮抗血小板活化因子释放方面具有优势。相关临床及实验研究均提示，炎性因子合成分泌亢进诱发冠状动脉及心脏严重炎症反应是导致心绞痛病情发生发展关键机制所在，其中hs-CRP水平越高冠状动脉斑块越不稳定，远期心绞痛发生风险亦随之升高；而IL-6水平则与冠状动脉粥样硬化斑块炎症反应状态具有相关性[17]。ET-1和vWF均是反映血管内皮细胞功能重要指标，两者水平与内皮细胞损伤程度直接相关，在异常升高状态下可诱发冠状动脉持续痉挛，导致心绞痛症状发生[18-19]。血小板活化标志物CD62p和GP Ⅱb /Ⅲa受体复合物可通过趋化炎症细胞趋化到达动脉粥样斑块周围并紧密黏附，加快动脉粥样斑块形成进程，促进已形成斑块碎裂、脱落[20-21]。

综上所述，自拟益气通脉宁心饮辅助西医规范干预治疗ACS介入术后心绞痛可有效减轻症状体征，改善心电图表现，纠正血脂代谢紊乱；而该方案对于炎性因子、ET-1、vWF、CD62p及GPⅡb/Ⅲa受体复合物水平调控作用可能是疗效更佳的重要机制所在。