RDW对直接PCI急性下壁心肌梗死病人心肌灌注不良的预测价值

吴丹阳，范忠才 ，周裕凯

红细胞体积分布宽度(red blood cell distribution width，RDW)是一种可以直接反映机体外周血红细胞异质性的参数。RDW表达血液中红细胞体积大小的均匀程度，当血液中红细胞体积大小均匀程度一致时，RDW就偏低，当血液中红细胞体积大小均匀程度不一致时，RDW就偏高[1]。目前临床上RDW普遍应用于各种贫血病的诊断和治疗，同时，RDW也是预测急性冠状动脉综合征、心力衰竭、急性心肌梗死等严重心血管疾病的重要参数之一[2]。急性心肌梗死是由于冠状动脉急性和/或持续性缺氧缺血引起的心肌坏死，治疗急性心肌梗死的主要原则包括溶栓、抗休克、镇痛、吸氧以及介入治疗，据有关统计显示，直接经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)治疗可降低病死率至4%～6%[3]。直接PCI治疗的作用机制是迅速、持续打开梗死血管，实现血管再通，在此过程中可通过心电图ST段准确、快速、简便地监测血管再灌注情况。据相关研究显示，急诊PCI治疗后心电图单导联ST段回落率、左室射血分数以及梗死面积与急性心肌梗死预后密切相关[4]。因此，本研究分析264例接受直接PCI治疗的急性下壁心肌梗死病人RDW对心肌灌注不良的预测价值。

1 资料与方法

1.1 观察对象 选取德阳市人民医院2015年6月—2019年12月264例接受直接PCI治疗的急性下壁心肌梗死病人作为研究对象，其中男193例，女71例；年龄33～89(65.14±14.37)岁；下壁梗死105例，下壁合并后壁梗死72例，下壁合并右室梗死42例，下壁合并后壁及右壁梗死45例；右冠状动脉(right coronary artery，RCA)202例，左回旋支(left circumflex，LCX)62例。纳入标准：符合《2012年ST段抬高急性心肌梗死治疗指南》[5]；首次发生急性ST段抬高型心肌梗死；发病12 h内接受急诊PCI治疗；急诊PCI治疗成功并于术后2 h内行心电图检查。排除标准：急诊PCI治疗前行溶栓处理；反复发生急性ST段抬高性心肌梗死；室性自主心律、左束支传导阻滞、使用心室起搏器等影响心电图ST段波动；具有严重的肝肾疾病、免疫系统疾病、甲状腺功能异常、恶性肿瘤、器官移植、严重感染；急诊PCI术前发现ST段抬高<2 mm者[6]。按照所有病人入院时RDW变异系数的高低分为RDW≤13.00%组(129例)和RDW>13.00%组(135例)。本研究已通过本院医学伦理委员会批准，且所有受试者均自愿签署知情同意书。

1.2 方法 取TP段作为等电位线，将QRS波结束点记为J点，并于其20 ms后处需要稳定的波群，分别记录两组病人入院时、急诊PCI后2 h内的ST段高度，注意取入院时以及急诊PCI后ST段抬高的最高高度，然后使用两者差值的绝对值除以入院时ST段抬高的最高高度，乘以100%，即为单导联ST段回落率。

急诊PCI治疗前给予两组病人口服氯吡格雷片300 mg以及嚼服阿司匹林片300 mg，同时给予肝素处理；术中根据具体情况，给予替罗非班减轻血栓负荷，首次负荷量为10 μg/kg，3 min内缓慢静脉推进，继续持续予以0.15 μg/(kg·min)静脉泵入，至PCI治疗后36 h；术后给予两组病人口服氯吡格雷片100 mg以及阿司匹林片100 mg，每日1次。

1.3 观察指标 记录两组发病至球囊开通时间、左室射血分数、PCI治疗后心肌梗死溶栓治疗(thrombolysis myocardialinfarction，TIMI)血流3级比例、心血管事件发生率、平均红细胞体积(mean corpuscular volume，MCV)、平均血红蛋白浓度(mean hemoglobin concentration，MCHC)、血小板分布宽度(platelet distribution width，PDW)、中性粒细胞/淋巴细胞比值(neutrophil/lymphocyte ratio，NLR)等。其中行急诊PCI治疗后2 h内心电图单导联ST段回落率≤50%表示术后心肌灌注不良，单导联ST段回落率>50%表示术后心肌灌注良好。单导联ST段回落率计算方法：测量病人术前Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7～V9、V3R～V5R导联ST段抬高最大的导联，单导联ST段回落率=(术前抬高最大的导联值-术后相应导联ST段残余抬高值)/术前抬高最大的导联值×100%。心肌灌注程度评分是根据病人放射性稀疏或缺损程度进行评估，0分：正常；1分：轻度稀疏；2分：重度稀疏；3分：完全缺损。

2 结 果

2.1 两组临床资料比较 两组年龄、左室射血分数、单导联ST段回落率、RDW、血红蛋白、PDW、红细胞计数、MCHC、白细胞计数、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、NLR比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组临床资料比较

2.2 两组心肌灌注情况比较 RDW>13.00%组出现急诊PCI术后灌注不良比例为60.00%，高于RDW≤13.00%组的31.01%(χ2=22.33，P<0.01)。详见表2。

表2 两组心肌灌注情况比较 单位：例(%)

2.3 Logistic多因素回归分析 以年龄、左室射血分数、RDW、血红蛋白、PDW、红细胞计数、MCHC、白细胞计数、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、NLR等单因素分析有统计学意义的变量为自变量，以单导联ST段回落率为因变量。经Logistic回归分析发现，年龄、左室射血分数、RDW、血红蛋白、PDW、红细胞计数、MCHC、白细胞计数、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、NLR均为急诊PCI后心肌灌注不良事件发生的独立危险因素；且入院时所有病人的RDW与急诊PCI后心电图单导联ST段回落率呈负相关(r=-0.272，P<0.01)。详见表3、表4。

表3 两组Logistic多因素回归分析

表4 RDW相关性分析

3 讨 论

早期再灌注是治疗急性心肌梗死的主要方法，其目的是迅速、持续恢复梗死血管的前向血流，实现血管再通，拯救濒危的缺血心肌。目前临床上普遍以快速恢复梗死血管TIMI 3级血流为实现再灌注的金标准。TIMI 3级梗死血管表明病人心外膜大血管梗死程度极其严重，即便梗死血管再通也仍有30%的心肌组织得不到有效的血流再灌注[7]。目前，临床普遍认为实现心肌组织灌注重建是治疗急性心肌梗死的最优选择[8]。其中床旁心电图监测单导联ST段回落率是评估心肌再灌注的简易方法，但目前临床上对于心肌灌注不良的具体机制尚未明确，唯一可以确定的是其与氧化应激反应和炎症有密切的联系[9]。

RDW是一种检测血清红细胞的指标，是反映外周红细胞体积异质性的指标，用红细胞体积大小的变异系数表示，临床普遍用于缺铁性贫血的诊断和疗效观察、小细胞低色素型贫血的鉴别诊断以及贫血类型分类等，当外周红细胞遭到破坏时或妊娠、营养不良(缺乏维生素B12、叶酸、铁质等)、输血时均可引起RDW上升，但本研究已经排除由于以上因素引起RDW升高的病人[10]。本研究发现，RDW升高标志着急性心肌梗死或心力衰竭病人病死率升高。据相关研究显示，高水平RDW是引起急性心肌梗死或心力衰竭等不良心血管事件的独立危险因素[11]。但是，目前关于RDW对接受急诊PCI的急性心肌梗死病人心肌灌注不良情况判断的研究文献报道较少。氧化应激反应和炎症是造成高水平RDW的重要原因，由此推测氧化应激反应、炎症和ST段不能得到及时回降密切相关。据相关研究显示，急性心肌梗死病人的心肌组织会产生大量中性粒细胞，并黏附、聚集、堵塞在毛细血管腔内，造成大量白细胞堵塞在微细血管内，同时中性粒细胞可诱导机体合成分泌大量的氧自由基、C-反应蛋白以及肿瘤坏死因子，促进脂质发生氧化反应，损伤血管内皮细胞，间接促进大量内皮细胞和白细胞黏附，进一步加重心肌组织缺血。同时，急性心肌梗死病人可产生大量的炎性因子，促进红细胞生成素的合成，抑制造血干细胞的造血功能，减缓机体铁质的代谢，降低红细胞的生存时间，促进更多未成熟的红细胞进入外周血，导致RDW上升[12-13]。

本研究采用单导联ST段回落率简便地评估心肌组织的再灌注情况，发现RDW>13.00%组病人急诊PCI术后心电图单导联ST段回落率>50%的比率和左室射血分数低于RDW≤13.00%组；Logistic回归分析结果显示，年龄、左室射血分数、RDW、血红蛋白、PDW、红细胞计数、MCHC、白细胞计数、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、NLR均为急诊PCI术后心肌灌注不良事件发生的独立危险因素，且入院时所有病人的RDW与急诊PCI术后心电图单导联ST段回落率呈负相关。据相关研究显示，PCI术后ST段回降与PCI术后TIMI血流3级比例密切相关[14]，而本研究发现RDW≤13.00%组的PCI术后TIMI血流3级比例低于RDW>13.00%组，但差异无统计学意义。原因可能是由于本研究样本数较少，且单纯的急性下壁心肌梗死病例数较少，无法做出更具针对性的数据分析。单导联ST段回落率是一种由人工手动测量的简易方法，难免会出现因技术人员水平或者测量误差而影响研究的准确性，若能结合B超、MRI等影像学，或许可以进一步提高对心肌灌注评估的准确率[15]。

综上所述，对于急性下壁心肌梗死病人，其入院时RDW水平对接受直接PCI心肌灌注不良具有重要预测价值，当急性下壁心肌梗死病人入院时RDW水平升高时，其直接PCI治疗后心肌灌注不良更严重。