SMILE与Trans-PRK手术矫正中度近视对角膜后表面高度影响的比较研究*

赵 姣，胡卜丹，毛 科，曾 莉，郝更生，刘宗顺

1.四川省乐山市人民医院眼科/乐山市眼科中心，四川乐山 614000；2.乐山爱尔眼科医院，四川乐山 614000

屈光术后角膜扩张是角膜屈光手术后的严重并发症之一，术前的全面检查评估、手术方式的正确选择以及术中切削深度的合理设计可以在一定程度上减少角膜扩张的发生。角膜后表面高度(PCE)是早期发现和诊断圆锥角膜和屈光术后角膜扩张的敏感指标，有研究报道Pentacam三维眼前节分析系统在圆锥角膜和屈光术后角膜扩张的诊断中广泛应用[1-2]。以飞秒激光小切口角膜基质透镜取出(SMILE)术为代表的基质屈光手术和以经上皮准分子激光屈光性角膜切削(Trans-PRK)术为代表的表层屈光手术已成为目前角膜激光近视矫正的两大主流手术，两种手术方式切削的机制不同[3]。目前关于角膜屈光术后PCE变化的研究结果存在差异[4-7]，更缺乏SMILE和Trans-PRK术后PCE变化的比较研究。本研究对SMILE手术和Trans-PRK手术矫正近视后PCE的变化进行了比较，旨在为近视术后患者角膜后表面形态的观察提供参考,为中度近视患者手术方式的选择提供客观依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 连续收集于2018年1-10月在乐山市眼科中心行角膜激光近视矫正手术术前检查且右眼符合SMILE或Trans-PRK手术适应证的中度近视患者[(-3.00D≤瞳距(SE)<-6.00D]，患者自愿选择行SMILE手术或者Trans-PRK手术矫正右眼近视。纳入标准及排除标准参照2015版《激光角膜屈光手术临床诊疗专家共识》[8]和《我国飞秒激光小切口角膜基质透镜取出手术规范专家共识(2018年)》[9]。选择行SMILE手术的患者作为SMILE组，选择行Trans-PRK手术的患者作为Trans-PRK组。SMILE组患者共纳入40例，右眼共40眼，平均年龄(24.65±5.69)岁，男22例、女18例，术前平均等效球镜度数(-4.87±0.79)D。Trans-PRK组患者共纳入40例，右眼共40眼，平均年龄(26.40±6.44)岁，男女各20例，术前平均等效球镜度数(-4.69±1.02)D。两组患者年龄(P=0.36)、性别(P=0.37)及术前等效球镜度数(P=0.42)比较，差异均无统计学意义。

1.2方法

1.2.1术前检查 (1)常规检查：裸眼远视力(UDVA)、屈光度数(主客观及睫状肌麻痹验光法)、最佳矫正远视力(CDVA)、眼位及主视眼、眼前节、眼底、眼压(IOP)、暗光下瞳孔直径、眼轴、泪液功能。(2)Pentacam眼前节分析系统检查：Pentacam眼前节分析仪(德国Oculus GmbH公司)采用360°旋转式Scheimpflug摄像扫描原理，2 s内测量并分析25 000～138 000个角膜数据点，从而获得眼前节的三维立体图像。于暗室环境中，被检者未扩瞳状态下进行检测。选取成像质量良好的图像进行数据采集。获得顶点处PCE，术前与术后PCE的差值为PCE变化值，最佳拟合球面均设为8 mm。

1.2.2手术方法 所有患者均由一位经验丰富的主任医师完成手术。SMILE手术采用Visual Max飞秒激光系统(德国，Carl Zeiss公司)进行扫描，TransPRK手术采用阿玛仕750s 准分子激光设备(德国，Schwind Amaris公司)一步完成上皮和角膜基质的切削，手术具体步骤同本团队既往报道[3]。

1.2.3术后用药 SMILE组：(1)0.3%左氧氟沙星滴眼液连续点眼7 d。(2)0.1%氟米龙滴眼液点眼4次/天，按每10天递减原则酌情递减，1个月停药。(3)人工泪液点眼数月。Trans-PRK组：(1)术后佩戴绷带式接触镜3～5 d，直至角膜上皮完整恢复。(2)促角膜上皮生长滴眼液帮助角膜上皮愈合。(3)0.3%左氧氟沙星滴眼液连续点眼7 d。(4)0.1%氟米龙滴眼液点眼4次/天，按每月递减原则酌情递减，3个月停药。(5)人工泪液点眼数月。

1.3术后随访 术后常规行UCVA、CDVA、IOP、裂隙灯显微镜眼前节检查、主觉验光检查，术后3个月和1年行Pentacam眼前节检查。

2 结 果

2.1安全性和有效性 所有患者手术顺利，无术中和术后并发症。术后1年时，SMILE组和Trans-PRK组UDVA分别为1.17±0.12和1.18±0.09，安全指数分别为1.20±0.21和1.22±0.18，有效指数分别为1.18±0.17和1.19±0.16。SMILE组患者27%与术前CDVA相同，53%比术前提高1行，20%比术前提高2行及以上，无低于术前者；Trans-PRK组患者23%与术前CDVA相同，50%比术前提高1行，27%比术前提高2行及以上，无低于术前者。

2.2IOP 术后3个月，SMILE组和Trans-PRK组IOP分别为(15.27±2.84)mm Hg和(15.33±2.63)mm Hg，术后1年两组IOP分别为(14.98±2.79)mm Hg和(14.86±2.74)mm Hg，同一时间点两组间比较、两组内不同时间点间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.3PCE 两组患者术后PCE较术前均降低(P<0.05)，术后3个月时两组PCE变化值差异有统计学意义(P<0.05)，术后1年时两组PCE变化值差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 SMILE手术组与Trans-PRK手术组PCE比较

3 讨 论

激光角膜近视矫正术后角膜不同程度变薄，术后患者角膜的结构和力学稳定性是手术医生关注的焦点。PCE不受眼表因素的影响，是角膜结构的重要观察指标，也是激光角膜屈光术后角膜扩张和圆锥角膜诊断的关键指标[1-2]。角膜激光近视矫正术后继发的角膜扩张已有报道[10-11]，而关于角膜激光近视矫正术后PCE的改变各研究报道存在差异[4-7]。本研究观察了SMILE术和Trans-PRK术后3个月、1年，患者PCE的变化，发现接受两种手术矫正的中度近视患者术后PCE均降低，且两种手术方式对患者PCE的影响相近。

本研究中，术后1年随访时，SMILE组安全指数和有效指数分别为1.20±0.21和1.18±0.17，Trans-PRK组安全指数和有效指数分别为1.22±0.18和1.19±0.16。这一结果与HAN等[12]既往关于SMILE手术矫正近视和GERSHONI等[13]关于Trans-PRK手术矫正近视的研究结果一致。本研究结果进一步证实对于中度近视的患者，无论是SMILE手术还是Trans-PRK手术都具有良好的安全性和有效性。

本研究进一步观察了SMILE和Trans-PRK术后PCE的变化，在术后3个月时，两组患者PCE均降低，且SMILE组PCE变化值低于Trans-PRK组。SMILE手术通过2～4 mm切口取出基质透镜，避免了既往角膜屈光手术相关并发症的发生，具有微创、术后恢复快的优点。Trans-PRK手术采用准分子激光去除角膜上皮，较其余表层手术术后患者疼痛轻、愈合更快、角膜上皮下雾状混浊(Haze)反应发生更少。相较SMILE手术而言，Trans-PRK手术恢复慢，术后用药时间更长。YU等[14]报道术后3个月LASEK组和SMILE组患者术后PCE较术前PCE均降低，但本研究术后3个月PCE的具体数值与YU等[14]的研究结果不同，可能有以下原因：(1)LASEK和Trans-PRK手术虽均为表层切削手术，然而两种手术去上皮的方式不同。(2)准分子切削设备不同，YU等[14]的研究采用MEL-80准分子激光完成基质切削(德国，Carl Zeiss公司)；本研究采用Amars750s完成基质切削，两种设备切削频率和光斑直径均不同。(3)术后用药时间不同，本研究和YU等[14]的研究中SMILE组术后用药均为30 d，YU等[14]的研究中LASEK组术后用药60 d，本研究中Trans-PRK组患者术后用药90 d，药物因素可能对本研究中Trans-PRK组患者术后3个月时PCE的测量值产生影响。有研究报道，角膜Bowman层和Descemet层所构成的硬度占角膜硬度的20%,Trans-PRK手术会破坏Bowman层环向应力的中心连接,并使应力集中在消融位置周围的Bowman层的边缘,可能产生裂纹,影响角膜力学的稳定性[15]，然而角膜力学特征的差异是否导致了PCE的不同改变值得进一步研究。

本研究进一步观察了术后1年两组患者PCE的变化，发现术后1年时两组患者PCE较术前降低，且两种手术方式对PCE的影响相似，与既往关于角膜激光近视矫正术后PCE变化的报道结果不一致。ZHAO等[4]报道中高度近视患者行SMILE术后3年顶点PCE、最大PCE和角膜最薄点PCE均降低，且PCE的改变值与剩余角膜基质厚度、切削深度、最薄点角膜厚度无关。本研究SMILE组患者术前近视度数为(-4.87±0.79)D，Trans-PRK组为(-4.69±1.02)D]，ZHAO等[4]的研究中患者术前近视度数为(-6.24±1.47)D，尽管研究对象术前近视度数不同，但是本研究结果关于SMILE手术后PCE的变化与ZHAO等[4]的研究结果相同，不同近视度数患者SMILE术后PCE均降低。

综上所述，SMILE和Trans-PRK手术矫正中度近视安全有效，两种手术后患者PCE均降低。本研究结果为SMILE和Trans-PRK术后PCE的观察提供了参考依据，下一步本课题组将对两种手术后患者PCE的变化进行更长时间观察以及相关影响因素的进一步研究。