非霍奇金淋巴瘤患者骨髓涂片中巨噬细胞和噬血细胞的临床价值

李 娜，郭 炫,魏绪仓

1.西安交通大学第一附属医院长安区医院检验科,陕西西安 710100；2.陕西省人民医院血液病研究所,陕西西安 710068

肿瘤微环境与淋巴瘤的发生、发展、预后密切相关。巨噬细胞作为肿瘤微环境的构成之一，其与肿瘤微环境相互作用，参与淋巴瘤增殖、血管生成、浸润、转移及化疗抵抗[1]。目前,常用免疫标记法检测淋巴瘤骨髓巨噬细胞与淋巴瘤的关系，但费用高、耗时长。骨髓涂片检查操作简单、快速，而对于骨髓涂片中巨噬细胞和噬血细胞与非霍奇金淋巴瘤(NHL)诊断和预后的关系报道较少。本研究探讨了骨髓涂片中巨噬细胞和噬血细胞的数量变化与淋巴瘤的诊断、发生、进展及预后的关系。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年4月至2020年4月陕西省人民医院收治的初诊NHL患者41例作为观察组。观察组纳入标准：(1)为初诊NHL患者，所有NHL患者都是根据世界卫生组织(WHO)的标准进行诊断和分类的[2]；(2)临床资料完整。排除标准：(1)接受过治疗的患者；(2)病理诊断不明确的患者；(3)临床资料不全的患者；(4)存在感染或同时患有其他疾病的患者。观察组中，男24例，女17例。另外，选取同期陕西省人民医院的正常骨髓供者20例作为对照组；选取同期于陕西省人民医院就诊的其他血液系统疾病患者25例作为其他血液疾病组，其中包括缺铁细胞性贫血10例、巨幼细胞性贫血10例、血小板减少性紫癜5例。所有纳入研究者均签署知情同意书,本研究通过本院伦理委员会审查。

1.2方法 纳入研究者均进行骨髓穿刺，取骨髓液0.2 mL，制成薄厚均匀且头、体、尾分明的骨髓片，然后进行瑞-吉染色。用油镜观察每张骨髓涂片体尾交界处的500个有核细胞，与经验丰富的上级医师共同计数其中的巨噬细胞、噬血细胞(计数方法参照2016年淋巴瘤WHO分类标准[4])，NHL患者还同时计数其中的淋巴瘤细胞，以此确定淋巴瘤细胞骨髓浸润程度。若计数差距较大，再由主任医师计数，最后取平均值作为细胞计数结果。按照Ann Arbor临床分期及分组标准对NHL患者进行分期及分组，并综合患者年龄、美国东部肿瘤协作组 (ECOG)评分、Ann Arbor分期、乳酸脱氢酶(LDH)以及结外受侵部位对患者进行IPI评分，并以此作为患者预后的评估指标。

1.3统计学处理 采用 SPSS18.0软件对数据进行统计分析。计量资料呈偏态分布，用M(P25～P75)表示，多组间比较采用非参数Kruskal-WallisH检验，两组间数据比较采用非参数Mann-WhitneyU检验。若P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1观察组患者病理类型、骨髓浸润程度及临床分期 淋巴瘤病理类型：B型淋巴瘤30例、T/NK型淋巴瘤11例；淋巴瘤骨髓浸润程度(依据勇式标准划分[3])：<3% 11例、3%～<20% 16例、≥20% 14例；淋巴瘤Ann Arbor分期：Ⅰ～Ⅱ期 9例、Ⅲ～Ⅳ期 32例；淋巴瘤Ann Arbor分组：根据是否伴有全身症状(不明原因发热>38 ℃、盗汗、体质量减轻>10%)对纳入研究的NHL患者进行分组，伴有上述症状的为B组，无上述症状的为A组，A组19例、B组22例；国际预后指数 (IPI)评分：0～1分11例、≥2分30例。

2.2骨髓涂片中淋巴瘤细胞、巨噬细胞及噬血细胞形态 见图1。

注：箭头所指细胞，A为淋巴瘤细胞，B为噬血细胞，C为巨噬细胞。

2.33组骨髓涂片中巨噬细胞及噬血细胞计数的比较 观察组骨髓涂片中巨噬细胞及噬血细胞计数均明显高于对照组和其他血液疾病组(P<0.05)，见表1。

表1 3组骨髓涂片中巨噬细胞及噬血细胞计数的比较[M(P25～P75)，个/片]

2.4巨噬细胞、噬血细胞计数与NHL患者临床特征的关系 巨噬细胞计数在Ann Arbor分期Ⅲ～Ⅳ期、Ann Arbor B组、IPI评分≥2分的NHL患者中较高(均P<0.05)，而不同性别、不同病理类型的NHL患者间巨噬细胞计数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。噬血细胞计数在Ann Arbor分期Ⅲ～Ⅳ期、Ann Arbor B组、IPI评分>2分的NHL患者中较高(P<0.05)，而不同性别、不同病理类型的NHL患者间噬血细胞计数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。不同淋巴瘤细胞骨髓浸润程度的NHL患者间比计较，巨噬细胞和噬血细胞计数差异均有统计学意义(P<0.05)。两两比较显示，淋巴瘤细胞骨髓浸润程度<3%与≥20%的NHL患者比较，噬血细胞和巨噬细胞计数差异均有统计学意义(P<0.05)，而淋巴瘤细胞骨髓浸润程度<3%与3%～<20%的NHL患者、3%～<20%与≥20%的NHL患者比较，噬血细胞和巨噬细胞计数差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 不同临床特征NHL患者骨髓涂片中巨噬细胞及噬血细胞计数的比较[M(P25～P75)，个/片]

3 讨 论

NHL是一种具有生物学异质性和临床异质性的淋巴细胞增生性恶性肿瘤[4-6]。根据美国癌症协会(ACS)的官方统计，NHL是人类最常见的淋巴细胞恶性肿瘤，也是全球第六大癌症相关死亡原因[7]，每年对超过300 000人造成影响[8]。NHL包括了40多种肿瘤类型，其中既有惰性肿瘤，也有侵袭性肿瘤。NHL病理类型复杂，按其细胞来源可分为B、T细胞淋巴瘤和NK细胞淋巴瘤。目前，主要将Ann Arbor分期系统和IPI用于NHL预后判断[9]。

尽管淋巴瘤的临床特征不尽相同，但其生物学性状和临床表现主要由发生基因突变的肿瘤细胞相关因子决定。肿瘤微环境已经被证实在NHL的发生、发展中起着重要作用[10]。巨噬细胞作为肿瘤微环境的重要组成部分，越来越受到研究者的重视。研究表明，巨噬细胞在多种免疫反应、组织稳态的维持及肿瘤的发展中发挥作用[11]。根据不同的微环境信号而表现出极高的可塑性是巨噬细胞重要的生物学特点。肿瘤组织招募外周血液循环中的单核细胞后,诱导其成为肿瘤相关巨噬细胞,是肿瘤免疫逃逸发生的重要机制，也被认为与NHL的发生有着密切关系。在淋巴瘤组织中的巨噬细胞被称为淋巴瘤相关巨噬细胞，其参与了肿瘤血管和淋巴管的生成以及肿瘤的浸润和转移，与多种淋巴瘤患者的预后相关，如滤泡淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤、 成熟T/NK细胞淋巴瘤等[12-14]。KOMOHARA等[15]认为在肿瘤微环境的刺激下，巨噬细胞具有促进淋巴瘤生长的作用。STEIDL等[16]认为巨噬细胞的数量和淋巴瘤患者的无进展生存期密切相关,随着巨噬细数量的增加，患者生存期明显缩短。有学者研究发现，噬血细胞，即吞噬了白细胞、红细胞、血小板等的巨噬细胞，在淋巴瘤患者骨髓中大量出现，预示其预后不良；但是，也有学者认为，巨噬细胞和淋巴瘤患者的临床预后没有明显的相关性[17-18]。

本研究对比了观察组与对照组及其他血液疾病组骨髓涂片中巨噬细胞和噬血细胞计数，结果显示，观察组骨髓涂片中巨噬细胞及噬血细胞计数明显高于对照组及其他血液疾病组。这表明骨髓涂片中巨噬细胞和噬血细胞计数的增加可能与NHL的发生有关，可为NHL特别是临床上浅表淋巴结不大，不易通过浅表淋巴结活检来确诊且其骨髓中淋巴瘤细胞浸润程度<3%的NHL患者的诊断提供参考，但患者仍需排除能导致肿瘤相关巨噬细胞计数增加的其他血液恶性疾病，比如骨髓瘤和白血病。

国内外研究多依据勇式标准划分淋巴瘤细胞骨髓浸润程度，即骨髓涂片中淋巴瘤细胞≥3%者诊断为NHL骨髓侵犯；淋巴瘤细胞≥20%者诊断为NHL合并淋巴瘤细胞白血病。但我国鲜有文献报道淋巴瘤细胞骨髓浸润程度与噬血细胞、巨噬细胞计数的关系。本研究将NHL患者按勇式标准的淋巴瘤细胞骨髓浸润程度划分为3组，通过统计分析发现NHL患者巨噬细胞和噬血细胞计数与淋巴瘤细胞骨髓浸润程度有关,可反映淋巴瘤的进展情况。Ann Arbor分期是目前临床使用最普遍的淋巴瘤分期标准，其同时适用于霍奇金淋巴瘤(HL)和NHL。本研究根据是否伴有全身症状对纳入研究的NHL患者进行分组，伴有症状的为B组，无症状的为A组。Ann Arbor B组患者骨髓涂片中巨噬细胞和噬血细胞计数较Ann Arbor A组高，说明巨噬细胞和噬血细胞计数与患者全身症状有关。本研究Ann Arbor分期Ⅲ～Ⅳ期患者骨髓涂片中巨噬细胞和噬血细胞的计数高于Ann Arbor分期Ⅰ～Ⅱ期患者。可能的原因：随着NHL病情进展，机体免疫系统发生了应激反应，继而导致骨髓涂片中巨噬细胞和噬血细胞计数增高。IPI评分是目前国际上常用的NHL患者预后的评价指标，其通过年龄、ECOG评分、Ann Arbor分期、LDH是否异常和结外病变受侵部位等5项指标综合评价NHL患者的预后。IPI评分0或1分为低危组，2分为低中危组，3分为中高危组，4或5分为高危组。本研究中IPI评分>2分的NHL患者巨噬细胞和噬血细胞计数高于0～1分的NHL患者，说明淋巴瘤骨髓涂片中噬血细胞和巨噬细胞计数高的NHL患者预后可能比计数低的NHL患者差，淋巴瘤骨髓涂片中噬血细胞和巨噬细胞计数对于判断NHL患者预后有一定的参考价值。骨髓涂片中巨噬细胞和噬血细胞计数与NHL患者性别、淋巴瘤病理类型无关，这与王艳等[19]的研究一致。

综上所述，NHL患者骨髓涂片中噬血细胞和巨噬细胞计数水平的变化与淋巴瘤的发生、进展及预后均有关，可作为辅助NHL诊断的指标，临床医师应重视NHL骨髓涂片中噬血细胞和巨噬细胞计数的变化。