1例AIDS合并肺结核患者Pelger-Hu⊇t异常家系外周血及骨髓涂片形态分析

黄晓东，方凤花，罗晓成

广西壮族自治区南宁市第四人民医院检验科，广西南宁 530021

Pelger-Hu⊇t异常(PHA)是由遗传性或获得性多因素引起的白细胞核形态畸形现象，有PHA的粒细胞核呈典型的哑铃状或眼镜状。遗传性PHA与层黏连蛋白B受体(LBR)基因突变有关[1]。现报告1例获得性免疫缺陷综合征(AIDS)合并肺结核患者PHA家系外周血及骨髓涂片形态病例。

1 病例资料

1.1病历摘要 患者，男，71岁，因“抗病毒治疗后恶心、腹泻5 d”于2019年8月21日入院。既往史：2019年7月27日至8月2日在本院感染科一病区住院，经本院HIV确证实验室证实为HIV感染。临床诊断为获得性免疫缺陷综合征(AIDS)，经治疗后病情得到控制，出院。患者否认有高血压、冠心病、糖尿病史，否认有肝炎病史。吸烟30余年，无嗜酒史。查体：神志清醒，口腔黏膜未见白膜，皮肤、巩膜无黄染。两肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音；心界不大，心律齐，各瓣膜未闻及杂音。腹壁软，腹部无压痛、反跳痛，双下肢轻度凹陷性水肿。

1.2实验室及影像学检查 全血细胞五分类+全程C反应蛋白(CRP)检测:WBC 3.82×109/L、RBC 3.57×1012/L、Hb 88 g/L、PLT 227×109/L、中性粒细胞百分比(NEUT%)74.1%、CRP 6.60 mg/L，网织红细胞计数、降钙素原(PCT)定量测定无异常。粪便隐血弱阳性，找到肝吸虫卵。肝功能:ALB 23.30 g/L，其余各项无异常；肾功能、心肌酶谱、凝血4项+D-二聚体测定无异常。CD4+T淋巴细胞 57个/微升；念珠菌甘露聚糖水平118.36 pg/mL(参考区间：0～100 pg/mL)；革兰阴性菌脂多糖总水平(8项)0.070 EU/mL；结核抗体检测呈弱阳性(±)，结核杆菌γ-干扰素释放试验(TB-IGRA)阳性；口腔拭子真菌培养出白色念珠菌。肺部CT检查：提示肺部感染；胃镜检查：提示慢性非萎缩性胃炎伴胆汁反流，结肠多发息肉。通过上述检查，患者诊断为药物性腹泻(克力芝导致)；AIDS；继发性肺结核；细菌性肺炎；口腔真菌感染；肝吸虫病；慢性胃炎；结肠多发息肉。

外周血及骨髓粒细胞形态：外周血涂片分类计数100个白细胞，其中单核细胞占8%，淋巴细胞占10%，中性分叶核细胞占1%，Pelger-Hu⊇t畸形细胞占81%(其中夹鼻型和眼镜型30%，花生型45%，圆形6%)；骨髓涂片分类计数200个有核细胞，粒系占41.5%，其中Pelger-Hu⊇t畸形细胞占27%，以花生型为主。骨髓形态学显示增生性造血，红系和巨核系未见病态造血的细胞，铁染色未见环形铁粒幼红细胞。外周血及骨髓镜检均发现中性粒细胞核染色质聚集固缩成粗块状，核型不一，多数细胞核不分叶，呈圆形、椭圆形、肾型，或仅分为2叶，核型似眼镜、夹鼻状、花生、哑铃等外形，未见3叶及3叶以上的核，胞质正常。见图1、2。

图1 外周血涂片(瑞吉染色,×1 000)

图2 骨髓涂片(瑞吉染色,×1 000)

经患者和家属知情同意，并获得本院伦理委员会批准后，抽取患者和家属外周血进行血常规、血涂片、生化、X光等检查(患者和家属不同意做基因检查)。家系成员的血常规、生化、结核抗体、及肺部X光等检查均无异常，无血液系统疾病、自身免疫性疾病、外伤史、肿瘤或贫血病史。对家系3代共5名成员多次做血常规检查，发现2名(男性Ⅰ代1号和Ⅱ代3号)具有典型PHA白细胞形态特征。

2 讨 论

PHA既可以是常染色体显性遗传，也可以是某些系统性疾病所致。遗传性PHA是一类罕见的良性常染色体显性遗传性疾病，在不同人群中，PHA的全球发生率从0.01%到0.1%不等[2]。以中性粒细胞核形态改变为主要特征，位于1号染色体上的LBR基因突变，致核纤层蛋白B受体基因甾醇还原酶活性丧失致PHA[3]。获得性(假性)PHA可继发于一些严重感染、血液疾病(如骨髓增生异常综合征、慢性髓系白血病和急性髓系白血病等)、免疫抑制药物治疗等情况。但多数研究表明，停药后这些变化是可逆的，假性PHA现象也可随着原发病的改善而消失。

追溯患者的病史和药物使用史，患者确诊AIDS并发肺结核，并开始行替诺福韦+拉米夫定+克力芝抗病毒治疗，吡嗪酰胺联合异烟肼、乙胺丁醇、利福布汀抗结核治疗。假性PHA是AIDS患者骨髓细胞形态学异常表现之一[4-5]，国外也有报道假性PHA与AIDS患者相关[6]。有研究显示，家族性PHA患者的肺结核发病率高于对照组[7]，也有研究认为PHA是肺结核的标志物[8]。但本例患者的2名家系成员在无HIV感染、无结核菌感染的情况下已经存在PHA现象，符合常染色体显性遗传规律，而且患者出院后6个月内多次复查血片形态，PHA现象仍存在。因此判断该患者的PHA现象是遗传性白细胞形态异常，与HIV感染、结核感染、治疗药物并无关系，但由于患者和家属不同意进一步基因检测，因此无法得到分子生物学检测的证实。

在形态上，与正常中性粒细胞的卵圆形或不规则形核相比，PHA细胞核多数呈圆形，对称分布，核染色质较致密；与晚幼粒细胞、中幼粒细胞相比，PHA细胞核相对较小，核染色质较致密，核多呈夹鼻眼镜形或哑铃形，中间由丝线或细线相连。严重感染所致的获得性PHA细胞的3叶和4叶核中性粒细胞所占的比例更高，同时中性粒细胞有中毒性变化，如中毒颗粒、空泡和(或)杜勒氏小体等，若出现幼稚粒细胞则更能明确鉴别。在如何报告的问题上，文献[9]建议：分叶过少中性粒细胞属于成熟中性粒细胞，建议计入并报告为成熟分叶核中性粒细胞，但加以备注。

综上所述,遗传性PHA的诊断主要依据家族史和实验室检查。实验室诊断指标比较简单，只需进行外周血白细胞形态学检查和血常规检查即可。实验室人员熟悉PHA粒细胞的典型形态学变化有助于避免将其错误理解为中幼粒细胞或晚幼粒细胞或严重感染出现的左移现象、类白血病反应、骨髓增生性肿瘤或骨髓增生异常综合征，有助于更准确地诊断和治疗。对确诊为PHA患者家系也可进行分子遗传学检测，有助于明确家族遗传性状，为后续PHA的致病机制和基因诊断的研究提供直接、有效的依据。