1例多器官功能衰竭伴多发性压力性损伤老年患者的护理

桂莉红，陈晓亚，李 凯，陈 洁

上海市浦东新区周浦医院康复医学科，上海 201318

老年多器官功能衰竭是指老年人(>65岁)在器官老化和患有多种慢性疾病的基础上，由于某种诱因激发，在短时间内有2个或2个以上器官序贯或同时发生衰竭。2020年3月25日本科室收治了1例多器官功能衰竭伴多发性压力性损伤老年患者，经过24 d全力的救治及精心的康复护理后，患者生命体征平稳，臀部、骶尾部、足部等压力性损伤好转出院。现将该患者的护理过程进行总结。

1 临床资料

患者女，77岁，因意识不清入院，入院时：体温36.6 ℃，脉搏145次/分，呼吸24次/分，血压64/52 mm Hg，血氧饱和度75%，血糖大于33.3 mmol/L。急查回报项目：动脉血气分析显示pH值7.28，二氧化碳分压6.33 kPa，氧分压6.50 kPa，实际碱剩余-5.1 mmol/L，标准碱剩余-4.8 mmol/L↓，血氧饱和度81.10%，氧和血红蛋白80%；血常规：白细胞13.91×109/L，中性粒细胞比率90.10%，C反应蛋白15.66 mg/L；心肌酶谱：肌酸酶同工酶25.61 ng/mL↑，肌钙蛋白I 0.214 ng/mL↑，肌红蛋白>4 000.00 ng/mL↑，N末端脑钠肽1 017 pg/mL↑；生化+电解质：血酮体1.2 mmol/L，钾5.30 mmol/L，钠162 mmol/L，葡萄糖35.00 mmol/L。头胸计算机断层扫描：右侧大脑半球大面积脑梗死，神志不清，呼之不应，查体无法配合，后背部、骶尾部、臀部、足跟多处有压力性损伤。主要诊断包括脑梗死、休克、2型呼吸衰竭、心力衰竭(NYHA分级Ⅱ)、2型糖尿病性高渗性昏迷、酮症酸中毒、电解质代谢紊乱、肺部感染、肾功能不全、伴躯干皮肤感染、高血压(3级，极高危)、脑内出血后遗症、老年性痴呆、胆总管结石、胆囊结石。

全身共有9处压力性损伤，时间不详，压力性损伤最明显处为骶尾部，皮肤破溃形成黑色结痂，结痂周围皮肤黑紫色、质硬无弹性、无分泌物、无味，骶尾处符合“全层皮肤或组织缺失，深度未知，缺损涉及组织全层，溃疡的实际深度完全被创面的坏死组织(黄色、棕褐色、绿色、黑色或棕色)和(或)焦痂(棕褐色、棕色或黑色)所掩盖”。根据美国咨询小组2007年最新分类[1]，该患者压力性损伤不可分期部位及大小：骶尾10 cm×10 cm、双足各6 cm×6 cm、右臀部8 cm×8 cm、左坐骨结节8 cm×8 cm、左髋部8 cm×8 cm；Ⅱ期部位及大小：左外踝5 cm×5 cm、左足背10 cm×10 cm、左手背外侧3 cm×3 cm；可疑深部组织压力性损伤部位及大小：鼻3 cm×3 cm。

采用Braden量表对患者进行评分，该患者压力性损伤评分11分。临床中因骶尾部压力性损伤最为高发，且该患者骶尾部最严重(图1)，以骶尾部治疗介绍压力性损伤护理情况，入院当天开始予气垫床、体位垫，2 h翻身拍背一次；请营养科会诊，指导患者营养管理;3 d后患者生命体征平稳。主要护理措施：(1)康复治疗师开始进行呼吸训练，增加心肺功能，协助患者有效排痰，予康复治疗技术增加四肢运动功能，预防深静脉血栓，改善下腰背部血液循环，保持床单位整洁干燥、舒适，保留患者焦痂[1-2]。(2)该患者伤口每次更换敷料前，予韩国的红外辐射治疗仪(高精IRH-3100)照射，距离30～40 cm，功率250 W，每次15 min；上海曼迪森激光，非接触照射10 min/次。(3)选择无菌生理盐水进行清洁面及周围皮肤；再以安尔碘Ⅲ型消毒周边皮肤。(4)普朗特液体敷料冲洗创面，凝胶敷料外涂创面。(5)利用木瓜膏和凡士林保护伤口周边及足底压力性损伤周边皮肤。(6)每日重复上述步骤，严格床头交接班，2 h翻身拍背，掌握正确移动患者的技巧，操作过程中，运用体位管理避免拖、拉、推、拽等动作，妥善安置体位。除病情或治疗需要外，避免患者长时间处于床头抬高超过30°体位；侧卧位时保持背部与水平床面成30°～40°夹角。安置体位时应避免皮肤与医疗器械直接接触。(7)连续治疗5 d后，开始出现黄色脓性分泌物，取脓性分泌物送培养，该患者培养为肺炎克雷伯肺炎菌亚种、鲍曼不动杆菌。配合医生床边隔离，加强洗手，升级抗菌药物治疗，并在红外线、激光照射之前，后用3%过氧化氢溶液冲洗，再用生理盐水冲洗创面，剪除坏死组织，再用生理盐水冲洗。(8)连续治疗14 d后，患者创面分泌物开始大量减少，创面出现新鲜肉芽组织生长，升级红外辐射治疗仪功率为300 W，每次20 min，其余护理同前。经过压力性损伤康复护理24 d，患者压力性损伤愈合见图2，家属及陪护健康宣教到位，臀部、骶尾部、足部等压力性损伤明显好转，余下的护理在家可自行完成，予出院。

图1 护理前患者状态

图2 经过护理后患者出院前的状态

2 讨 论

压力性损伤也称压疮，指皮肤(或)皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突部位、与医疗器械或其他器械接触的部位，可表现为完整的皮肤或开放性溃疡，可能伴有疼痛。强烈和(或)长期的压力或压力合并剪切力可导致发生压力性损伤，微环境、营养、组织灌注及合并症等因素也会影响局部组织对压力和剪切力的耐受能力进而增加压力性损伤发生风险[3]。压力性损伤作为医疗保健问题，由于其较高的花费[4]，对个人、医疗保健和整个社会产生很大的影响[5]。该患者在有陪护人员护理的基础上依旧产生如此严重且面积大的压力性损伤，其原因主要有(1)患者因素：患者2000年有脑出血病史，遗留左侧运动功能障碍，有血管性痴呆。患者有胆囊结石史、长期卧床、糖尿病、血糖控制不佳、轻度贫血、肺部感染、昏迷、大小便失禁等因素，患者机体免疫力下降，皮肤保护能力下降，极易导致压力性损伤发生。(2)家庭因素：健康宣教不到位，患者子女均在上班，平时忙于工作，缺乏对父母的关心，子女也不了解患者疾病的发生、发展以及危害。(3)社会因素：目前大部分国人对基本医学知识缺乏，科普宣传不到位，主观学习积极性不高等。

对患者的治疗过程进行科学管理需要做到以下几点。

(1)提高医护人员风险意识。有学者指出，患者入院时给予包括皮肤评估内在的系统评估，有利于降低压力性损伤的发生率，但国内的相关报道相对较少，需引起重视。对于存在压力性损伤风险的患者，入院后8 h内尽快进行全面的皮肤评估，且作为每次风险评估的组成部分，持续进行评估；经确认有风险的患者，如皮肤有红斑，鉴别出红斑的原因与范围，使用指压法或压板法评估皮肤可否变白。压力性损伤发生后，应全面、系统、动态地评估并记录伤口情况，评估内容：①部位；②面积和深度(有无窦道、潜行)；③分期；④气味；⑤渗液量、 颜色、性质；⑥创面及创面周围皮肤情况；⑦疼痛等。另外，需要评估患者营养状态：对于存在风险或已发生营养不良的患者，建议采营养风险筛查2002(NRS-2002)等营养风险筛查工具评估营养不良风险，还应关注患者皮肤弹性、食欲、咀嚼功能、体质量变化、血清清蛋白等各项反映营养状态的评估指标。

(2)进行营养支持治疗。对于存在营养不良风险或营养不良的患者，由医生、护士、营养师共同制订营养干预计划。对患者及其照顾者进行饮食指导，鼓励患者摄入充足的热量、蛋白质、水分、富含维生素与矿物质的平衡膳食。若通过调整饮食仍无法纠正营养不良情况，应遵医嘱为患者提供肠内、肠外营养支持[6]。

(3)进行康复护理干预。近年来压力性损伤的治疗观念已经发生转变，提倡湿润疗法，认为湿润有利于创面上皮细胞形成，促进肉芽组织生长和创面的愈合。凝胶敷料外涂疮面，因水凝胶有溶解软化坏死组织、达到自溶清创的作用；海藻康敷料外敷通过在创面表层形成保护膜，物理屏障创面为创面愈合提供微环境，促进创面愈合；过氧化氢溶液能清除坏死组织、有防腐和清洁作用、控制厌氧菌生长，并促进创面新鲜肉芽组织生长；木瓜膏和凡士林保护伤口周边、肛周及足底压力性损伤周边皮肤，有消炎湿润作用；红外辐射治疗仪和上海曼迪森激光主要改善血循环，增加细胞吞噬功能，消除肿胀，促进炎症消散，减少渗液。

(4)进行健康宣教。护士应与患者、家属及陪护人员沟通，发放处方和告知微信助手，向患者、家属和陪护人员讲解压力性损伤的发生及危险性，定时让患者翻身，提高患者的依从性，为患者提供心理护理，使患者积极配合治疗。

(5)规范压力性损伤管理。按规范做好患者压力性损伤的评估，对重点防护人群做好压力性损伤安全告知。切实落实压力性损伤防范护理措施，并对皮肤情况进行交接。对已发生压力性损伤的患者，每天记录创面情况于《已发生记录表》，加强翻身，避免长期受压，协助患者每隔2 h翻身并记录。保持患者皮肤清洁，注意易发部位皮肤的观察。保持床单位清洁、平整、干燥，床垫软硬度适宜，正确使用防范用具(气垫床、大靠垫)等，降低骨突处所受的压力。加强对高危患者及家属的预防压力性损伤告知宣教，鼓励患者和家属参与防范，加强营养支持，可明显缩小压力性损伤面积[7]。对高危患者可考虑使用预防性敷料来预防骶尾部和足跟等部位压力性损伤的发生。

(6)采用综合治疗方案。本病例第一次应用康复医学团队协助模式，在护理的同时，也通过医生评估压力性损伤，开具压力性损伤康复治疗处方，康复治疗师进行专业的压力性损伤康复治疗，团队成员站在不同的角度，共同改善患者压力性损伤。

3 小 结

压力性损伤发生率是评价护理质量的重要指标，也是康复医学科改善患者生活质量的重要组成部分，综合干预是防治压力性损伤的重点，需要团队协作共同完成这项工作。团队协作，能加快压力性损伤愈合，提高治疗效果，改善患者生活质量，优化医疗资源和降低医疗负担。