广西分级诊疗制度实施过程中存在的问题与对策研究

刘曦，王政，谭霓霓

广西卫生职业技术学院，广西南宁 530023

医疗资源总量不足，质量不高，卫生资源配置不合理，地区、城乡间发展不协调是目前我国医疗服务体系面临的突出问题。建立和完善分级诊疗制度是解决上述问题的重要举措。2015年9月国务院办公厅发布了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》提出：要逐步形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式[1]。各省市依据指导意见，相继出台了分级诊疗的实施意见和方案。广西壮族自治区（以下简称“广西”）也积极探索适合当地情况的分级诊疗制度建设并采取积极措施，但广西和全国大部分实行分级诊疗制度的地区一样，在分级诊疗的推进中面临着一些困难和阻力，实际成效有限。该研究对广西分级诊疗制度实施现状进行分析，探讨存在的问题，并提出建议。

1 广西分级诊疗的实施现状

1.1 医疗机构分布情况

根据《2018年广西卫生健康发展情况简报》[2]，截至2018年底，广西医疗卫生机构数达33743个，其中各类医院合计624家，基层医疗卫生机构31826家。2016—2018年广西医院的数量逐年呈增长趋势，基层医疗卫生机构数量在2018年不增反降（见表1），在一定程度上说明广西的分级诊疗制度落实力度不够。

表1 2016—2018年广西医疗卫生机构数

1.2 床位分布情况

截至2018年底，广西共有医疗卫生机构床位数255940张，较2017年增长了6.33%。其中医院拥有床位173207张，基层医疗卫生机构床位数67497张（见表2）。经过新一轮医改，广西医院的床位数和基层卫生医疗机构床位数都呈上升趋势，但在床位数增数方面，基层医疗卫生机构明显低于医院（见图1）。说明广西卫生资源配置不合理，广西分级诊疗体系还有待完善。

表2 2016—2018年广西医疗卫生机构床位数

图1 2016—2018年医院和基层医疗卫生机构床位增长率

1.3 全科医生数

2016—2018 年广西全科医生数分别为5104、6275、7958人。每万人口全科医生数分别为1.05、1.28、1.62，总体呈上升趋势，但每万人口全科医生数均低于我国中、东、西部地区平均水平（见表3）。在基层，全科医生是居民健康的“守门人”，但目前广西存在全科医生数量不足的问题。

表3 2016—2018年各地区每万人口全科医生数

1.4 诊疗人次

在总诊疗人次数方面，截至2018年底，广西医院总诊疗人次数10190万人次，比上年增长了3.50%。基层医疗卫生机构总诊疗人次数13192.60万人次，比上年下降了6.0%。纵观2016—2018年广西医疗卫生机构诊疗人次数，广西医院的诊疗人次数呈逐年增长趋势；基层医疗卫生机构的诊疗人次数连续3年都是负增长（见表4）。这在一定程度上也说明分级诊疗制度实施效果有限，没有实现患者合理“分流”。

表4 2016—2018年广西医疗卫生机构诊疗人次数（万人次）

1.5 病床使用率

2016—2018 年广西医院病床的整体利用率居高不下，基本都在85%以上，公立医院的病床利用率则在90%以上；社区卫生服务中心的病床利用率水平偏低，在50%左右；乡镇卫生院的病床利用率在60%左右，且有逐年下降的趋势（见表5）。说明基层卫生资源没有得到有效的利用，存在一定程度的资源闲置和浪费。

表5 2016—2018年广西医疗卫生机构病床利用率（%）

2 存在问题

2.1 卫生资源配置结构失衡

一个理想的医疗服务市场应呈“金字塔”形状，广大居民的普通病、常见病都可以在基层卫生机构得到妥善的救治，基层医疗卫生机构数量充足且处于金字塔的底层。而处于金字塔顶端的大型医院、专科医院拥有雄厚的技术力量，高端的医疗设备，精湛的医疗技术，承担着难度较大的疑难杂症的诊治，并注重提高科研水平，促进现代医疗技术的不断发展。但是目前的医疗服务网络呈“倒金字塔”，系统资源利用率低，加上分级诊疗机制的不健全，我国各级各类医院在功能定位、服务人群方面定位模糊，导致了医院之间出现无序的市场竞争。三级甲等医院不断扩张，对卫生资源、人才、患者和医疗费用产生“虹吸效应”，使基层医疗机构发展受到极大的限制[6]。

2.2 基层医疗机构服务能力不足

广西是经济发展缓慢的欠发达少数民族地区，医疗改革与建设缺乏强有力的经济基础支持，城乡医疗服务两极分化，基层缺乏优质卫生资源，医疗机构服务能力较弱[7]。从卫生人力资源来看，因为薪酬待遇、工作环境、发展前景等条件制约，专业素质较高的技术人员不愿留在基层工作。2017年的一项统计数据显示[8]，卫生技术人员中研究生学历人员主要集中在医院，基层医疗卫生机构人员学历以大专及以下为主，职称以助理/师级及以下为主。全科医生在基本医疗卫生服务中发挥着不可替代的重要作用，而广西的全科医生数量较全国相比严重不足,与国家在《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》[9]中设定的“到2020年，城乡每万名居民拥有2～3名合格的全科医生”的工作目标存在较大差距。重医院、轻基层的卫生人力结构失衡与分级诊疗中居民就医“正金字塔”需求不相适应，不利于分级诊疗制度的深入实施。从设备资源角度来看，和大医院相比，基层医疗卫生机构医疗设备存在局限性，医疗技术水平较低，服务能力弱，无法满足患者基本就医需求，限制了就医的流动趋势。

2.3 双向转诊上下联动机制受阻

上下联动是在医疗机构之间建立分工协作机制，促进优质医疗资源纵向流动[10]。可在实际工作中却呈现“上转容易，下转难”的困境。向下转诊实现程度低，一是由于现行医疗服务绩效评价体系中的平均住院日、医药占比等指标成为患者下转的障碍[11]，向下转诊会损害上级医疗机构的“既得利益”，迫使医院缺乏鼓励患者下转的动力；二是由于基层医疗机构服务能力不足，自身技术水平和医疗设备的限制，出现不敢收治患者的情况。医疗机构之间转诊既无激励机制，也无监管措施，加上基层医疗机构存在“接不住”的现象，双向转诊制度在实施过程中阻力重重。

2.4 群众养成依赖大医院的就医习惯

“小病去社区、大病进医院、康复回社区”，这是分级诊疗的理想状态，但由于广西部分群众对基层医疗机构缺乏信任，加上受经济水平、文化以及传统观念的影响而形成了较为固定的就医习惯—依赖大医院。一方面随着我国居民人均可支配收入的不断增长，人民更加关注自身健康，追求优质的医疗资源和高质量的医疗服务，患者普遍愿意支付更多的钱来获取更好的医疗服务。另一方面是由于分级诊疗的宣传力度不够，居民对分级诊疗的知晓度不高，缺乏基层首诊意识。许多患者缺乏医学知识，难以判断疾病的严重程度，只要经济允许，即使是慢性病、常见病都倾向于到高等级医院就诊。

3 推进分级诊疗的建议

3.1 科学合理地确定医疗卫生机构布局和资源配置

进过新医改，我国已经建立起由医院、公共卫生机构、基层医疗卫生机构等组成的覆盖城乡的卫生服务体系。但是医疗卫生资源配置存在结构不合理，各级医疗机构之间没有形成合理的分工。需要国家层面对现有医疗卫生资源重新布局和调整，明确各级各类医疗卫生机构的功能，更加合理地发挥医疗卫生服务体系的整体效率，满足老百姓不同层次的医疗需求。2016年国家卫生计生委印发《国家机构设置规划指导原则（2016—2020年）》，提出合理设置公立综合医院数量、严格控制公立医院单体（单个执业点）床位规模的不合理扩张以及重点控制三级综合医院床位数[12]。广西应严格按照文件要求，重点控制三甲医院单体床位规模不合理增长，对于超出规模标准的公立医院，政府应采取综合措施，逐步减少床位。

3.2 提升基层医疗卫生机构服务能力

“强基层”是分级诊疗制度能够顺利实施的基础。提升基层医疗卫生服务能力必须硬件与软件建设相结合。3.2.1加强基层医疗卫生机构硬件设施的投入 一是加大政府对基层医疗卫生机构基础设施建设的投入，完善基层医疗硬件资源配备，不断消除人民群众日益增长的健康需求同基层落后的医疗服务之间的矛盾。二是加大对基层医疗卫生机构药物供给的支持，扩大基层用药范围，改善基层药物目录，使之与大医院药物目录相衔接，确保患者转诊回基层医疗机构继续治疗时有持续性的药物支持[13]。

3.2.2 加快全科医生队伍建设 针对目前广西存在全科医生缺乏、基层卫生人员素质不高等问题，广西应多举并施致力于加快培养大批合格的全科医生。一是通过全科医生规范化培训，加强人才队伍建设。二是通过优化职业通道，提高待遇，增强全科医生的职业吸引力。三是与医学院校合作，定向培养全科医生。四是通过科学的绩效考核方式，提高全科医生的职业认同感和获得感。

3.3 完善分级诊疗上下联动机制

完善分级诊疗上下联动机制，需要广西政府高度重视，因地制宜，出台适宜广西的分级诊疗相关政策，形成具有广西地方特色的分级诊疗格局。一是各级医疗机构在政策的引导和监督下明确自己的功能定位和诊疗范围，分工协同，逐步规范就医。二是完善双向转诊标准，将双向转诊标准规范化、合理化、制度化，并出台相应的转诊流程。三是出台相应的考核指标并建立监督机制，对各级医疗机构双向转诊落实情况开展考核。四是推进医联（共）体建设。医联（共）体建设是新一轮基层医改的重要举措，通过构建医联（共）体体系实现医疗卫生资源互惠共享，通过对口支援和医师多点执业提升基层医疗机构薄弱的专业服务能力，吸引患者在基层就医。五是探索“互联网+”远程医疗与医联（共）体建设有机结合，实现医疗卫生信息互联互通，对下转患者进行远程会诊，远程医疗技术指导等，让基层患者得到更高质量的医疗服务。

3.4 以柔性和刚性相结合的方式引导群众理性就医

基层首诊是实现分级诊疗的关键阶段。要从思想层面上改变群众就医观念，引导群众理性就医。一是利用大数据分析，对分级诊疗制度进行精准宣传，让群众了解基层医疗机构的功能，引导医疗机构、医务人员、群众践行分级诊疗制度，提升群众首诊意识，摒弃小病“扎堆”大医院的就医习惯；二是增强价格机制调节的作用促使患者合理分流。从各地实践来看，科学严格的医保制度对引导居民有序就医具有重要意义[14]。医保引导分级诊疗主要通过制定医保差异化报销政策和基层首诊制来实现，一是拉大不同医疗机构之间的报销比例，对首诊及依规转诊的患者降低起付线，提高报销比例等；二是对未办理登记备案手续或越级就医的患者，医保可以拒绝支付[15]。

4 总结

通过分析分级诊疗制度在广西的实施现状，发现广西分级诊疗制度难以顺利推进主要是由于卫生资源配置结构失衡，三级甲等医院不断扩张，对资金、患者和医疗费用产生“虹吸相应”；基层医疗机构服务能力不足，缺乏高层次卫生人才和先进的医疗设备；基层医疗机构与大医院之间因利益冲突而导致双向转诊上下联动机制受阻；群众对基层医疗机构缺乏信任，加上对分级诊疗的知晓度不高而依赖城市大医院。针对上述问题，政府应发挥主导作用，通过行政手段，明确医疗卫生机构布局和资源配置；大力提升基层医疗卫生机构服务能力，加大对基层医疗卫生机构资金的投入，加强全科医生队伍建设；积极落实分级诊疗相关配套政策，完善上下联动机制；以柔性和刚性相结合的方式引导群众理性就医。