农村老年居民住院服务利用影响因素及边际效应分析

程 雨，王梓琪，郭美君，谢 春，吴敬杰，2

1贵州医科大学公共卫生学院，环境污染与疾病监控教育部重点实验室，贵州贵阳，550025；2贵州警察学院司法鉴定中心，贵州贵阳，550005

《“十三五”卫生与健康规划》明确提出，到2020年要建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，实现人人享有基本医疗卫生服务目标，提升医疗卫生服务能力，更好地满足人民群众基本医疗卫生服务需求。卫生服务需求能通过卫生服务利用得到满足，住院服务利用作为卫生服务利用的一部分，是反映卫生服务利用的重要指标。不同年龄人群的住院服务利用存在差异，并且随着年龄的增加，其住院服务利用也随之增加[1]。特别是在农村地区，老年居民的住院服务利用相对不足[2]。目前，国内关于农村老年居民住院服务利用的研究多以某一地区人群为视角[3-4]，对于农村老年居民的研究还比较欠缺。人口老龄化给社会、家庭和个人带来了一系列影响，研究我国农村老年居民住院服务利用的影响因素及其边际效应，对于进一步推进农村地区医疗卫生体制改革具有重要的现实意义。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

本研究采用北京大学中国社会科学调查中心公布的2018年中国家庭追踪调查(China Family Panel Studies，CFPS)数据[5]。中国家庭追踪调查通过多阶段、内隐分层、概率与规模成比例(PPS)的方法抽取样本，并于2010年正式开始入户访问，每2年调查1次，样本覆盖全国25个省、市、自治区，抽样代表性和科学性较强[6-7]。根据研究目的，选择60岁及以上农村老年居民作为研究对象，剔除变量缺失和不符合本研究要求的样本后，最终获得有效样本5353个。

1.2 变量选取及变量赋值

因变量：住院，指调查前1年内是否住院。自变量，参考已有研究，选取年龄、性别、学历、婚姻状况、家庭规模、人均收入(对数)、自评健康状况、慢性病、吸烟、饮酒和基本医疗保险11个变量。

变量赋值及说明见表1。

表1 变量赋值及说明

1.3 统计学方法

1.3.1 二元logistic回归模型[8]。采用二元logistic回归模型，就农村老年居民住院服务利用的影响因素进行分析。如果住院，则因变量Y=1；如果未住院，则因变量Y=0。具体模型如下：

Logit[p(y=1)]=β0+β1x1+β2x2+…+βjxj

(1)

式(1)中β0为常数项，βj为第j个自变量的回归系数，xj为第j个自变量。

1.3.2 边际效应[9-10]。住院服务利用的边际效应指各自变量对农村老年居民住院服务利用的影响程度。具体公式如下：

(2)

式(2)中，MUj是第j个变量的边际效应，β0、βj分别为(1)式中的常数项和第j个变量的回归系数。

1.3.3 数据分析。通过Stata 13.0软件进行数据处理与统计分析。检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 变量基本描述

研究对象中，住院1236人(23.1%)，未住院4117人(76.9%)；年龄均值为67.9岁；男性2643人(49.4%)，女性2710人(50.6%)；小学及以下文化程度者4335人(81.0%)，初中745人(13.9%)，高中264人(4.9%)，大专以上9人(0.2%)；未婚49人(0.9%)，在婚或同居4330人(80.9%)，离婚或丧偶974人(18.2%)；家庭规模均值为4.0；人均收入对数均值为3.9；不健康1762人(32.9%)，一般828人(15.5%)，健康2763人(51.6%)；有慢性病1560人(29.1%)，无慢性病3793(70.9%)；吸烟1624人(30.3%)，不吸烟3729人(69.7%)；饮酒993人(18.6%)，不饮酒4360人(81.4%)；参保5017人(93.7%)，未参保336人(6.3%)。

2.2 农村老年居民住院服务利用影响因素的logistic回归与边际效应结果

研究结果显示，回归模型LR=576.960(P<0.001)，表明该回归模型有统计学意义。

年龄变量的回归系数为0.029且P<0.05，在检验水准为5%时有统计学意义，这表明年龄变量是农村老年居民住院服务利用的影响因素，即年龄较大者住院服务利用高于年龄较小者；边际效应系数为0.005且P<0.05，在5%的检验水准上显著，说明与年龄较小者相比，年龄较大者住院服务利用的概率平均要高0.5%。

性别变量的回归系数为0.264且P<0.05，在检验水准为5%时有统计学意义，这表明性别变量是农村老年居民住院服务利用的影响因素，即男性住院服务利用高于女性；边际效应系数为0.042且P<0.05，在5%的检验水准上显著，说明与女性相比，男性住院服务利用的概率平均要高4.2%。

学历、婚姻状况、家庭规模和人均收入(对数)变量的回归系数值与边际效应系数值均无统计学意义，说明这些变量对农村老年居民住院服务利用无影响。

自评健康状况一般和健康变量的回归系数分别为-0.642和-0.966且P均小于0.05，在检验水准为5%时均有统计学意义，这表明自评健康状况一般和健康变量是农村老年居民住院服务利用的影响因素，即自评健康状况一般和健康者住院服务利用低于自评不健康者；边际效应系数分别为-0.117和-0.164且P均小于0.05，均在5%的检验水准上显著，说明与自评不健康的农村老年居民相比，自评一般和健康者住院服务利用的概率平均要低11.7%和16.4%。

慢性病变量的回归系数为0.961且P<0.05，在检验水准为5%时有统计学意义，这表明慢性病变量是农村老年居民住院服务利用的影响因素，即患有慢性病者住院服务利用高于无慢性病者；边际效应系数为0.151且P<0.05，在5%的检验水准上显著，说明与无慢性病者相比，患有慢性病者住院服务利用的概率平均要高15.1%。

吸烟变量的回归系数为-0.238且P<0.05，在检验水准为5%时有统计学意义，这表明吸烟变量是农村老年居民住院服务利用的影响因素，即吸烟者住院服务利用低于不吸烟者；边际效应系数为-0.037且P<0.05，在5%的检验水准上显著，说明与不吸烟者相比，吸烟者住院服务利用的概率平均要低3.7%。

饮酒变量的回归系数为-0.387且P<0.05，在检验水准为5%时有统计学意义，这表明饮酒变量是农村老年居民住院服务利用的影响因素，即饮酒者住院服务利用低于不饮酒者；边际效应系数为-0.061且P<0.05，在5%的检验水准上显著，这说明与不饮酒的农村老年居民相比，饮酒者住院服务利用的概率平均要低6.1%。

基本医疗保险变量的回归系数为0.639且P<0.05，在检验水准为5%时有统计学意义，这表明基本医疗保险变量是农村老年居民住院服务利用的影响因素，即参加基本医疗保险者住院服务利用高于未参加基本医疗保险者；边际效应系数为0.101且P<0.05，在5%的检验水准上显著，这说明与未参加基本医疗保险者相比，参加基本医疗保险者住院服务利用的概率平均要高10.1%。见表2。

表2 住院服务利用影响因素的logistic回归与边际效应结果

3 讨论

3.1 年龄和性别是影响农村老年居民住院服务利用的因素

二元logistic回归和边际效应结果均表明，年龄和性别是我国农村老年居民住院服务利用的影响因素，且边际效应结果直观地反映了这种影响程度，这与以往研究结果一致[1，11]。有研究表明，我国农村老年居民健康状况较城市老年居民差[12]，且随着年龄的不断增长，农村老年居民的身体机能可能会不断降低，抵抗疾病的能力逐渐减弱，需要利用更多的住院服务对身体健康状况进行维护。此外，以往我国农村地区卫生资源配置相对不足，卫生技术人员学历和技术水平较低，乡镇卫生院的卫生服务能力较差，农村老年居民卫生服务利用的可及性较差。近年来国家不断加大对基层医疗卫生事业的投入，农村乡镇卫生院和社区卫生服务中心的医疗卫生服务水平和能力得到了很大的提升，农村老年居民卫生服务利用的可及性得到提高，可能在一定程度上促进了农村老年居民的就医行为，从而增加了其住院服务利用。

随着我国城镇化的持续推进以及工业化的高速发展，大量的中青年农村劳动力进入城市，留守农村的主要是老年居民和儿童。农村老年男性往往需要更多地承担农活以及其他重体力劳动，对身体健康的损耗可能较大，因此对住院服务的需求相对较高。而老年女性一般承担照料孙辈和家务劳动，参与农业劳作的时间可能相对较少，对身体健康的损耗可能较低，因此对住院服务的需求相对较少。由于农村老年居民收入较低，农村的社会保障水平和能力较差，可能导致老年居民的卫生服务利用相对不足。特别是在社会地位和卫生服务利用的公平性方面，老年女性处于弱势地位，当家庭经济资源不足的时候，老年女性可能会主动或被动放弃其健康权益，或者家庭会选择优先为老年男性购买卫生服务，从而使农村老年男性获得相对较多的住院服务。

因此，应加强对高龄农村老年居民的健康关怀，基层医疗卫生机构应定期为其提供免费体检，做到疾病早发现早治疗，最大程度地减少患病的成本；进一步加大对基层医疗卫生事业的投入，提高基层医疗卫生机构的卫生服务能力；相关部门应深化住院服务利用的性别策略，改善住院服务供给与利用的性别公平性。

3.2 自评健康状况和慢性病与农村老年居民住院服务利用显著相关

本研究发现，自评健康状况和慢性病影响我国农村老年居民对住院服务的利用，这与张卓的研究结果一致[13]。农村老年居民的生活和工作环境相对较差，对其身心健康产生不良的影响。特别是对于留守老年居民而言，缺少子女的陪伴和照顾，其身心健康状况可能比自评状况更加差。依据健康信念理论，张卓等人认为，自评健康状况可能会通过心理学维度中的“感知严重性”的变化，对主动就医行为产生影响[13]，因此自评不健康者可能会利用更多的住院服务。本研究表明农村老年居民中普遍存在着慢性病患病率较高和文化程度较低的特点，他们可能缺乏对慢性病、慢性病预防与控制相关知识的认知，及时就医和主动利用预防保健服务的意识较差，而患有慢性病者一旦出现自觉需要求医的情形，病情可能已经发展到复杂、严重的程度，难以通过简单的门诊等医疗处置获得缓解，从而导致患有慢性病者利用更多的住院服务。

因此，应加强对农村老年居民的亲情陪伴和人文关怀，从而改善其心理健康状况；进一步加大对慢性病的预防与控制，从而减少慢性病的患病率以及控制患病者的病情进一步发展。

3.3 吸烟和饮酒是影响农村老年居民住院服务利用的因素

结果显示，吸烟和饮酒均在5%的检验水准上影响农村老年居民对住院服务的利用，这与以往的研究结果一致[13]。由于农村老年居民文化程度较低，与城市相比农村的健康宣教力度可能不足，农村老年居民可能对吸烟行为所导致的健康危害了解较少，容易产生“乐观偏差”，即吸烟者认为吸烟对自身的危险性低于其他吸烟者[13]，因此吸烟者可能会较少利用住院服务。另外，随着吸烟有害健康的科学理念被人们逐步所熟知，吸烟者因为担心吸烟行为会被社会歧视和指责，以及因难以戒烟而产生愧疚感等，可能对其就医行为产生影响，导致吸烟者利用的住院服务比不吸烟者更低。经常饮酒的农村老年居民健康意识可能相对较差，生活中可能常伴有吸烟、熬夜等健康危险行为，可能会回避利用住院服务。相关部门应当对农村老年居民做好健康宣传教育，使其正确认识吸烟和饮酒对健康的影响，并促使其养成健康的个人生活行为习惯。

3.4 基本医疗保险对农村老年居民的住院服务利用具有影响

结果显示，相对于未参加基本医疗保险的农村老年居民而言，参加基本医疗保险者利用更多的住院服务，这与以往的研究结果类似[14-15]。一方面，随着新型农村合作医疗保险与城镇居民基本医疗保险统筹合一为城乡居民基本医疗保险，基本医疗保险制度的保障能力得到了大幅度的提升，使参加基本医疗保险的农村老年居民住院自付费用进一步降低，减轻了参保者在住院卫生支出方面的经济负担，有利于其释放住院服务需求，从而提高住院服务利用的水平。另一方面，随着国家医改的不断深化，近年来基本医疗保险报销比例不断提高，特别是《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》明确提出，到2020年，基本医疗保险政策范围内报销比例稳定在75%左右，并且要健全重特大疾病保障机制，将低收入家庭的老年重病患者纳入救助范围，发挥政策托底保障作用。这些举措能够进一步缓解农村老年居民的医疗负担，满足其住院服务需求，从而促进住院服务利用。因此相关部门应继续深化基本医疗保险制度改革，加大财政补贴力度，提高基本医疗保险的总体保障能力。