2016-2018年贵州省经常性卫生费用筹资状况分析

王梦佳，黎耀晖，朱 焱，吴敬杰，张 科，汪俊华，张 丽，

1贵州医科大学公共卫生学院,环境污染与疾病监控教育部重点实验室，贵州贵阳， 550025;2贵州省疾病预防控制中心,贵州贵阳，550004;3贵州省警察学院，贵州贵阳，550005

基于卫生费用核算体系2011(System of Health Accounts 2011，SHA 2011)测算的经常性卫生费用是指某个国家(或地区)在一定时间内对医疗卫生服务和产物的最终花费，不包含基础设施建设等资本形成费用[1]。SHA 2011相较于传统卫生费用核算方法能更全面地反映卫生资金的来源、流向、配置及受益人群分布等情况，能更好地服务于卫生筹资政策分析与制定[2]。2014年起，国家及部分省(市)逐步开展经常性卫生费用核算及研究[2-4]，贵州省从2017年才开始对省级经常性卫生费用进行核算，目前鲜有相关研究，本研究从筹资来源、机构及功能构成角度对贵州省2016-2018年经常性卫生费用变化情况进行分析，从筹资方案、服务提供机构、服务功能对其进行矩阵分析，旨在为相关卫生政策的制定和调整提供依据。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

卫生总费用(Total Expenditure on Health，TEH)、经常性卫生费用数据分别来自贵州省卫生健康委2016-2018年《贵州省卫生总费用研究报告》、《贵州省经常性卫生费用核算研究报告》；国内生产总值(Gross Domestic Product，GDP)来自2017-2019年《贵州统计年鉴》。

1.2 研究方法

本研究基于SHA 2011对2016-2018年贵州省经常性卫生费用进行核算。首先分别测算不同医疗卫生机构的服务功能费用；其次基于已有数据控制经常性卫生费用总量，并通过调查得来的分摊参数将不同服务功能的费用分摊至其他维度；最后，分别汇总不同机构的服务功能、受益人群和筹资方案。具体方法参见翟铁民等的研究[5]。

2 结果

2.1 2016-2018年贵州省经常性卫生费用筹资变化情况

2.1.1 筹资概况。2018年贵州省GDP较2016年增长了3029.72亿元，卫生总费用增长327.83亿元，经常性卫生费用增长116.73亿元，人均经常性卫生费用增长298.44元，年均增长率分别为12.13%、17.18%、7.66%、6.99%。2018年经常性卫生费用占GDP比例较2016年下降了0.49个百分点，占TEH的比例下降13.01个百分点。见表1。

表1 2016-2018年贵州省筹资概况

2.1.2 资金来源。贵州省2016-2018年经常性卫生费用来源于公共筹资方案的比例高于50.00%，且逐年上升，社会医疗保险筹资方案所筹资金从2016年的29.01%上升到2018年的41.14%；家庭卫生支出比重从2016年的46.13%下降到2018年的32.46%；自愿医疗保健支付方案占比为0.31%-6.19%。见图1。

图1 2016-2018年贵州省经常性卫生费用筹资来源构成

2.1.3 机构构成。贵州省2016-2018年经常性卫生费用流向医院和基层医疗卫生机构的比例相差较大，前者为65.69%-69.72%，后者仅3.21%-15.90%；流向预防服务提供机构、门诊机构的经常性卫生费用比例小。见图2。

图2 2016-2018年贵州省经常性卫生费用机构构成

2.1.4 服务功能构成。2016-2018年治疗服务费用占经常性卫生费用比例为74.24%-83.16%；医疗用品和预防服务费用占经常性卫生费用的比例较低，前者为6.72%-13.46%，后者为5.07%-6.45%。见图3。

图3 2016-2018年贵州省经常性卫生费用功能构成

2.2 贵州省2018年经常性卫生费用筹资状况矩阵分析

2.2.1 筹资方案与服务机构的二维矩阵分析。从不同筹资方案的机构流向看，三大筹资方案资金都主要流向了医院，其中公共筹资方案73.30%、自愿医疗保健支付方案64.65%、家庭卫生支出方案61.85%；公共筹资流向基层医疗卫生机构的比例仅10.57%。见表2。

表2 2018年贵州省不同筹资来源经常性卫生费用的机构构成(%)

从不同机构的筹资方案构成来看，医院费用有65.14%依赖于公共筹资方案，29.07%由家庭自己承担；基层医疗卫生机构费用主要依赖于公共筹资，其占比为62.25%，其次是家庭卫生支出，占35.55%；预防服务机构费用主要来源于家庭卫生支出和公共筹资，分别占预防服务机构总费用的52.84%、32.54%；门诊机构费用全由家庭卫生支出承担。见表3。

表3 2018年贵州省不同医疗卫生机构经常性卫生费用的筹资方案构成(%)

2.2.2 筹资方案与功能的二维矩阵分析。从不同筹资方案的服务功能分配看，公共筹资、家庭卫生支出、自愿筹资都主要用于治疗服务，占比分别高达83.88%、84.62%、68.34%，其中，公共筹资、自愿筹资都主要用于住院服务，比例分别为62.16%、61.78%，家庭卫生支出主要用于门诊服务，比例为53.20%；另外，公共筹资方案用于预防服务的仅3.42%。见表4。

表4 2018年贵州省不同筹资来源经常性卫生费用的功能构成(%)

从不同服务功能的筹资方案构成看，治疗服务费用依赖于公共筹资方案，占治疗总费用的61.89%，其余33.03%由家庭自己承担，其中住院服务费用的公共筹资比重达到73.12%，门诊服务费用的55.71%的支出需要由家庭自己负担，公共筹资的比重仅占42.98%；预防服务费用的52.84%由家庭负责承担，32.54%由政府支出。见表5。

表5 2018年贵州省不同服务功能经常性卫生费用的筹资方案构成(%)

2.2.3 服务机构与功能的二维矩阵分析。从不同服务功能的机构构成看，治疗费用的81.64%在医院产生，发生在基层医疗卫生机构的比例仅为12.53%；预防服务费用主要发生在基层医疗卫生机构、医院及预防服务提供机构，分别占预防服务总费用的29.21%、28.38%、26.76%。见表6。

表6 2018年贵州省不同功能经常性卫生费用的机构构成(%)

从不同卫生机构的服务功能分配看，医院主要提供治疗服务，占医院总费用的97.37%。基层医疗卫生机构和门诊机构主要提供治疗服务，分别占其机构总费用的84.68%、72.62%，用于预防服务的费用占其机构总费用的比例为15.32%和27.38%。预防服务提供机构主要用于治疗和预防，前者占55.67%，后者占44.30%。见表7。

表7 2018年贵州省不同医疗卫生机构经常性卫生费用的功能构成(%)

2.2.4 疾病卫生费用(不含预防)与筹资方案的二维矩阵分析。非传染性疾病、传染病、孕产妇、围产期及营养疾病治疗费用都主要来源于公共筹资方案，比例分别为72.37%、63.91%；而伤害治疗费用主要是来自于家庭卫生支出，占54.25%。见表8。

表8 2018年贵州省疾病卫生费用(不含预防)的筹资方案构成(%)

3 讨论

3.1 贵州省人均经常性卫生费用与全国平均水平差距较大

2016-2018年贵州省卫生总费用和经常性卫生总费用年均增长率分别为17.18%、7.66%，经常性卫生费用除外的卫生费用占比增加了13.01个百分点，说明近年来贵州省采取的加大医疗卫生基础设施、人才队伍建设以及科研等方面的投入力度措施已初显成效，全省卫生健康事业发展态势良好[6]。经常性卫生费用可反映卫生服务的消费者在一定时期内对不同卫生服务的实际利用程度以及费用水平[7]，2018年贵州省经常性卫生费用占GDP比重为5.74%，虽大于5.00%[8]，但明显低于同属西南地区的四川省(2014年6.50%)[2]；贵州省人均经常性卫生费用(2362.56元)与同期全国平均水平(2018年3021元)相比仍然有较大差距。相关研究显示，人均卫生费用受地区经济水平因素、每千人口卫生技术人员数、每千人口医疗卫生机构床位数等卫生因素的影响较大[9]；贵州省人均经常性卫生费用仍处于较低水平可能与贵州省地处内陆，少数民族和贫困人口众多，经济欠发达，医疗卫生基础设施、人才队伍等卫生资源匮乏有关[10]。因此，为满足居民日益增长的基本卫生服务需求，需进一步加大中央财政对贵州省卫生健康事业发展的转移支付力度，贵州省应立足实际，采取有效措施，大力发展地区经济，为人均经常性卫生费用的增长提供财力支持[11]。

3.2 贵州省经常性卫生费用筹资公平性有所提高，但筹资结构仍需进一步优化

公共筹资方案占经常性卫生费用的比例可以反映筹资体系的公平性，在其设计合理情况下，占比越高则公平性就越高[8]，贵州省公共筹资方案仍占筹资结构的主导地位，且比例有所增加。研究表明预付制占比越大，筹资公平性越好[12]，随着贵州省近年来推进建设基本医疗保障体系，贵州省社会医疗保险方案从29.01%增加到41.14%；家庭卫生支出占经常性卫生费用的比重更加能实际反映居民的卫生负担[13]，其占比过高会对卫生筹资公平性造成不利影响[8]，本研究显示，2018年贵州省家庭卫生支出占经常性卫生费用的比重比2016年下降了13.67个百分点，提示贵州省经常性卫生费用筹资公平性有所提高。2018年贵州省家庭卫生支出占经常性卫生费用比重为32.46%，未达到2009年新医改30.00%的要求，居民“看病难，看病贵”问题依然存在；门诊服务的筹资来源中，社会医疗保险占比仅26.15%，家庭自己承担占比55.71%，远高于住院服务的家庭负担。政府需要考虑提高医保定点门诊机构的覆盖比例[8]，增加医保的报销病种和提高报销比例[14]，鼓励商业医疗保险健康发展，使其与基本医疗保险衔接互补形成多层次的医疗保障体系,以减少家庭卫生支出[7,14]。

3.3 贵州省医疗资源和治疗服务在不同级别医疗机构的构成上呈“倒三角”结构

《贵州省基层医疗卫生服务能力三年计划》等提出了强基层的战略，贵州省近年来通过开展医联体、上级医院帮扶等形式的工作来促进优质资源下沉[15]，贵州省基层医疗卫生机构地位有所提升，2018年贵州省经常性卫生费用流向基层医疗卫生机构的比例为12.31%，是2016年的3.83倍，但三大筹资方案资金仍主要流向医院，流向基层医疗卫生机构的资金比例较小；医院承担了81.64%的治疗服务费用，仅有12.53%的治疗资金消耗在基层医疗卫生机构，虽较2016年增长9.39个百分点[16]，但医疗资源和治疗服务在不同级别医疗机构的构成上仍呈“倒三角”结构。2018年公共筹资方案流向基层医疗卫生机构的比例较2016年下降了7.54个百分点[16]，而基本卫生服务提供的数量和质量由公共筹资水平决定[17]，卫生费用投入不足会导致基层医疗卫生机构发展受到严重影响、居民对成本效果好的基层卫生服务利用不足[18]。

3.4 贵州省经常性卫生费用配置中仍然存在“重医轻防”问题

贵州省经常性卫生费用配置中“重医轻防”问题依然存在，2016-2018年贵州省用于治疗服务和医疗用品的经常性卫生费用比例在85.00%以上，用于预防服务的比例虽逐年增加，但比例依然较低。2018年贵州省预防服务仍主要由居民自己承担(52.84%)，且比2016增加了5.96个百分点[16]，这可能与居民疾病预防意识的提高有关。从卫生经济学角度来考虑，加强预防服务的投入，是一项投入少、收益大的系统工程[19]；随着疾病谱的变化，慢性非传染性疾病已经成为威胁人类健康最主要原因且造成沉重的疾病负担，可通过预防服务来降低其患病率和死亡率[20]；另外，将成本效益好的预防服务纳入社会医疗报销范围存在巨大的需求[21]，但目前贵州省社会医疗保险暂未涉及到预防服务。