手术切除联合高频脉冲冲洗、负压吸引治疗男性反复发作破溃巨大痛风石临床疗效观察

王瑞松，全 健，李 锐，刘 丹，黄小强，殷继超，杨利学，董 琪，贺利军

(1.西安市第五医院骨科，陕西 西安 710082；2.陕西省中医医院骨伤科，陕西 西安 710003；3.陕西中医药大学附属医院骨科，陕西 咸阳 712000)

痛风性关节炎是嘌呤代谢障碍所致的一种异质性代谢性疾病，主要临床特征是持续高尿酸血症和反复发作的急慢性关节炎[1]。长期过饱和状态尿酸析出的单水尿酸钠结晶形成痛风石，沉积于肾脏、关节内、滑膜、肌腱及周围组织，诱发反复发作的急慢性关节炎，导致关节畸形和功能障碍[2]。反复发作破溃的巨大痛风石的治疗是骨外科慢性创面修复领域的难题之一，传统外科切除术有伤口渗出多、伤口不愈合、反复发作、易并发感染的风险，需要多次手术[3]。本研究采用手术切除联合高频脉冲、负压吸引(Vacuum sealing drainage，VSD)治疗反复发作破溃的痛风石，以优化伤口愈合微环境，减少术后伤口渗出，加快伤口愈合。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2019年6月至2020年10月就诊于西安市第五医院骨科的84例男性痛风石反复发作破溃患者，采取随机数字表法分为研究组(42例)和对照组(42例)。研究组平均年龄(49.70±7.34)岁；平均病程(9.63±4.41)年；发病部位中，双足第1跖趾关节33例，双足其他关节11例，双手关节13例。对照组平均年龄(52.05±5.17)岁；平均病程(8.25±7.03)年；发病部位中，双足第1跖趾关节31例，双足其他关节12例，双手关节15例。两组患者一般治疗比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。病例纳入标准：①符合2012年美国风湿病学会(ACR)关于痛风性关节炎的诊断标准[4]；②84例患者既往确诊痛风性关节炎，血尿酸(UA)>480 μmol/L或正常；③四肢关节或局部巨大痛风石形成并破溃，形成窦道，皮缘坏死，尿酸盐结晶渗出[5]；④医学影像学显示关节内有痛风石形成，关节内骨质破坏，关节畸形，功能障碍；⑤入组前所有患者创面分泌物细菌培养均阴性；⑥患者及家属知情同意，并签署知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：麻醉成功后，患者取仰卧位，常规消毒铺巾，清创范围达病灶周围5 mm半径，切除痛风石后立即送病理检查。彻底清理痛风石病灶及坏死组织，使用一次性高频脉冲冲洗器，以0.9%氯化钠注射液和碳酸氢钠注射液为载体反复交替冲洗创面。修复重建病损的肌腱、关节囊和韧带，修整关节面，缝合伤口，无菌辅料包扎。

1.2.2 研究组：在对照组的基础上使用负压吸引装置(智能创伤负压综合治疗仪ZN100)。根据清创和痛风石切除后创面的形状与大小设计敷料(聚乙醇医用海绵)并填充、覆盖伤口，用一次性透明贴膜封闭伤口及周围3 cm半径，连接负压吸引装置，3～7 d为1个疗程。

1.2.3 术后处理：术后给予预防感染、改善循环、促进UA排泄等治疗，根据创面愈合情况择期缝合伤口。

1.3 观察指标 ①比较两组患者临床疗效：痊愈指伤口完全愈合；显效指创面面积愈合≥80%，且伤口无渗出；有效指创面面积愈合≥50%，且伤口无渗出；无效指创面愈合<50%，且伤口有渗出、创面扩大等[6]。总有效率=(愈合+显效+有效)例数/总例数×100%。②比较两组患者手术前后血尿酸(UA)水平及术后达标情况。③比较两组患者手术前后血清降钙素原(PCT)、白细胞(WBC)和术后感染情况。④比较两组患者手术前后C反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率(ESR)、白细胞介素-1β(IL-1β)和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平。⑤比较两组患者术后痛风急性发作、复发和二次手术情况。⑥比较两组患者术后伤口愈合时间、关节功能恢复情况及视觉模拟量表(VAS)评分。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS 20.0统计学软件进行处理。计量资料以均数±标准差表示，比较采用独立样本t检验。计数资料比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者临床疗效比较 见表1。研究组治疗总有效率高于对照组(P<0.05)。

表1 两组患者临床疗效比较[例(%)]

2.2 两组患者手术前后UA水平及术后达标情况比较 见表2。研究组术后2、4周UA水平低于对照组，UA达标率高于对照组(均P<0.05)。

表2 两组患者手术前后UA水平及术后达标情况比较

2.3 两组患者手术前后血清PCT、WBC和术后感染情况比较 见表3。两组患者术后7 d血清PCT和WBC水平低于术前1 d，且研究组低于对照组(均P<0.05)。研究组术后感染率低于对照组(P<0.05)。

表3 两组患者手术前后血清PCT、WBC和术后感染情况比较

2.4 两组患者手术前后CRP、ESR、IL-1β、TNF-α比较 见表4。术后7 d，两组患者CRP、ESR、IL-1β、TNF-α水平均低于术前1 d，且研究组低于对照组(均P<0.05)。

表4 两组患者手术前后CRP、ESR、IL-1β、TNF-α比较

2.5 两组患者术后痛风急性发作、复发和二次手术情况比较 对照组术后痛风急性发作25例(59.52%)，复发13例(30.95%)，二次手术9例(21.43%)。研究组无术后痛风急性发作、复发和二次手术病例。研究组术后痛风急性发作、复发和二次手术情况优于对照组(均P<0.05)。

2.6 两组患者术后伤口愈合时间、关节功能恢复情况及手术前后VAS评分比较 见表5。研究组患者伤口愈合时间和关节功能恢复率优于对照组(均P<0.05)。两组患者治疗后VAS评分均较治疗前明显改善，且研究组低于对照组(均P<0.05)。

表5 两组患者术后伤口愈合时间、关节功能恢复情况及手术前后VAS评分比较

3 讨 论

长病史的痛风性关节炎侵蚀破坏关节骨质、关节软骨、软骨下骨，使肌腱缺血、缺氧、变性、断裂[7]。痛风石是尿酸盐晶体沉积而形成的特征性病理产物。血UA水平升高达到过饱和状态，析出尿酸盐结晶沉积于肾脏、关节及周围皮下组织，引发痛风性关节炎，形成痛风石、痛风肾，向内侵蚀破坏骨与关节及周围组织，向外腐蚀破坏引起皮肤破溃、坏死[8]。随着痛风石体积增大，周围组织变薄、脆性增大，影响血液循环，使细胞再生能力下降[9]。痛风石反复发作破溃形成难以覆盖的创面及骨缺损，患者关节功能丧失，最终导致截指(趾)。

传统手术切除痛风石治疗反复发作破溃的痛风性关节炎，病灶清理不彻底，术后出现伤口渗出多、伤口不愈合、伤口感染、关节功能障碍等严重并发症。严重的反复发作破溃的痛风石导致软组织缺损和骨关节破坏，需要多次手术和长期治疗，医疗费用高，疗效不佳。

本研究应用手术切除联合高频脉冲冲洗、VSD治疗反复发作破溃的痛风石。高频脉冲彻底清除术野内可见痛风石及病变坏死组织，通过高频空化作用使清创更彻底，脉冲乳化作用可改善循环，促进组织修复[10]。术后应用VSD技术可改善创面愈合微环境，提高术后伤口愈合率，为手术成功创造有利条件，增加手术安全性，同时降低感染率和复发率[11-15]。费志军等[16-18]研究发现，痛风石切除术后创面仍有少量痛风石(主要成分以尿酸盐结晶体为主)渗出，术后痛风石持续渗出容易造成VSD技术系统的聚乙醇(PVF)医用海绵微孔和管道装置的堵塞，建议术后持续敞开换药5～7 d，待创面无尿酸盐结晶渗出后给予VSD治疗。本研究结合以上研究经验，发现以碳酸氢钠注射液为载体，在引流液进入VSD装置系统前可充分溶解尿酸盐结晶，有效解决痛风石切除术后VSD系统的堵塞问题，而且以碳酸氢钠注射液为载体的VSD系统在术中即可封闭创面，使创面愈合及痛风石引流同时进行[19]。术后定期更换敷料，预防伤口感染，适度功能锻炼[20]。本研究表明，高频脉冲联合VSD治疗巨大破溃痛风石临床疗效明显优于传统手术。

综上所述，手术切除联合高频脉冲冲洗、VSD治疗巨大破溃痛风石疗效显著，能够促进微循环，改善创面愈合环境，加快伤口愈合，有利于痛风石术后关节功能恢复，减轻患者痛苦，降低感染率及复发率。