两种鼻内镜手术方式在难治性慢性鼻-鼻窦炎疗效对比*

李健忠，李慧英，钟健仪，何碧云，李萍（江门市五邑中医院耳鼻喉科，广东 江门 529000）

慢性鼻-鼻窦炎（CRS）是耳鼻喉常见病，常见症状为鼻塞、鼻腔异常分泌物、嗅觉失灵、鼻窦区疼痛，影响患者健康。目前，临床主要通过药物或手术治疗CRS， 但仍有15%患者在经过药物或手术治疗后症状改善欠佳，这部分病例称为难治性鼻窦炎［1］。 由于该疾病病机复杂，临床治疗效果欠佳，目前临床未见统一的治疗方案。 手术治疗中鼻内镜手术具有视野清晰、微创、操作相对简便、可直接窥视鼻腔内各个部位及鼻咽部轻细微病变等优势，在临床具有广泛的应用［1］。 功能性鼻内镜手术（FESS）、轮廓化鼻内镜手术（RSS）均为常见的鼻内镜手术，但有关二者治疗难治性CRS 的疗效暂无统一定论。 本研究旨在比较FESS、RSS 治疗难治性 CRS 的效果， 为难治性CRS手术方案的选择提供参考。 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取 2016 年 5 月～2019 年 4 月在我院行鼻内镜手术治疗的84 例难治性CRS 患者，将采取功能性鼻内镜手术（FESS）治疗的41 例患者纳入对照组，将采取轮廓化鼻内镜手术（RSS）治疗的43 例患者资料纳入观察组。对照组中男21 例、女20例；年龄 19～57（35.67±2.08）岁；其中右侧 CRS 为 13例、左侧 CRS 为 10 例、双侧 CRS 为 18 例。 观察组中男 24 例、女 19 例；年龄 21～56（35.71±2.07）岁；其中右侧 CRS 为 11 例、左侧 CRS 为 9 例、双侧 CRS 为23 例。 两组一般资料比较，无显著差异（P﹥0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 （1）纳入标准：①诊断符合《慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南》［2］中 CRS 诊断标准；②可耐受FESS、RSS 手术的患者；③病例资料完整的患者。 （2）排除标准：①合并重要器官功能不全的患者；②既往有鼻部-鼻窦手术既往史的患者；③合并鼻腔鼻窦肿瘤的患者。

1.3 方法

1.3.1 观察组 采取RSS 治疗：术前通过鼻窦CT、鼻内镜检查，确认病变范围，患者取仰卧位，进行全身麻醉，消毒铺巾后，置入鼻内镜观察中鼻道、中鼻甲黏膜，确认其病变情况和严重程度，切除病变组织。然后切除残余钩突，开放上颌窦、前后筛窦，观察中鼻道顶部，开放额窦口，将鼻窦最大限度开放，包括切除受病变累及的中鼻甲。术毕冲洗鼻腔，并用明胶海绵对鼻腔进行填塞。术后48h 取出填塞物，清除分泌物，再次冲洗鼻腔，给予抗生素治疗。

1.3.2 对照组 采取FESS 治疗：术前通过鼻窦CT、鼻内镜检查，确认病变范围，患者取仰卧位，进行全身麻醉，消毒铺巾。 依据术前局部CT 显示的病变范围，内镜下对病变部分进行部分或全部切除，其包含切除钩突，扩大上颌窦自然口，开发前后组筛窦腔，开放并探查额窦，开放探查蝶窦自然开口，根据患者病情行中鼻甲下缘部分或大部分切除术以及鼻中隔偏曲同期矫正术，术中注意尽可能保护鼻窦正常解剖结构保护鼻窦粘膜。术毕冲洗鼻腔，并用膨胀海绵对鼻腔进行填塞。 术后48h 取出填塞物，清除分泌物，再次冲洗鼻腔，给予抗生素治疗。

1.4 临床观察指标 （1）术前、术后1 个月采用肯尼迪·隆德（LK）评分表［3］评估两组鼻腔症状，该评分表内含有 5 个项目（息肉、水肿、鼻漏、瘢痕、结痂），每项分左、右侧，从轻到重分别以 0 分、1 分、2 分表示，分值范围是0～20 分，分值越低则鼻腔症状越轻。（2）分别于术前、术后6 个月应用鼻腔鼻窦结局测试-20（SNOT-20）量表［4］评估两组疾病困扰程度，该量表内含有20 个项目，每个项目按从轻到重分别以0 分、1 分、2 分、3 分表示，分值范围是 0～60 分，分值越低则疾病困扰程度越低。

1.5 统计学处理 数据采用SPSS 24.0 统计学软件进行处理。 计量资料采用表示，组间比较用独立样本 t检验，组内比较用配对样本 t 检验。 P﹤0.05 示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者鼻腔症状比较 术前，两组LK 评分比较，差异无统计学意义（P﹥0.05）；术后 1 个月，两组LK 评分均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P﹤0.05）。 见表 1。

表1 两组患者鼻腔症状比较(,分)

表1 两组患者鼻腔症状比较(,分)

术前 术后1 个月 t P观察组对照组19.948 12.843﹤0.01﹤0.01 t P 14.23±3.01 14.17±3.25 0.088 0.930 4.46±1.12 7.08±1.39 9.534﹤0.01

2.2 两组疾病困扰程度比较 术前，两组SNOT-20量表评分比较，差异无统计学意义（P﹥0.05）；术后6 个月，两组SNOT-20 量表评分均低于术前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P﹤0.05）。 见表 2。

表2 两组患者疾病困扰程度比较(,分)

表2 两组患者疾病困扰程度比较(,分)

术前 术后6 个月 t P观察组对照组41.35±3.07 41.19±3.46 0.224 0.823 5.08±0.10 12.39±0.64 73.978﹤0.01 77.431 52.409﹤0.01﹤0.01 t P

3 讨论

难治性CRS 的发病机制在于鼻甲黏膜长期受到炎症刺激，引发鼻甲黏膜肥厚，阻塞鼻腔，导致鼻腔通气障碍，或因下鼻甲、中鼻甲肥大压迫窦口，影响鼻窦引流， 使窦腔内炎症分泌物聚积。 RSS 与FESS 为治疗难治性CRS 的有效手段之一，两者各有优势，但选择何种手术方案的疗效更高，仍需做进一步探究。

本研究结果显示，术后1 个月，观察组LK 评分低于对照组，表明RSS 对比FESS 能显著减轻难治性CRS 患者鼻腔症状。 分析其原因在于，FESS 虽可在内镜下清晰细致清除窦内病变，并有效保留鼻腔、鼻窦黏膜正常功能，便于鼻腔-鼻窦黏膜恢复，但该术式无法完全清除病变粘膜及病变骨质，导致炎性因子危险因素仍有残余存在，效果有限［5］。 而 RSS 能根据鼻甲筛窦骨及周围组织具体情况切除病变组织，进一步扩大开放各组鼻窦，虽切除范围较FESS大，但也能保留正常黏膜，故而该术对鼻腔通气、嗅觉等生理功能无不良影响，有利于症状的缓解［6］。

本研究结果显示，术后6 个月，观察组SNOT-20量表评分低于对照组，表明相较FESS，RSS 治疗能显著降低难治性CRS 患者的疾病困扰程度。 分析其原因在于，FESS 对鼻窦的解剖结构的影响较小，利于保留其生理功能，也能尽量保留健康与可逆病变组织，重新建立通气引流，促使患者尽快康复，但该术亦可能导致患者嗅觉恢复不佳，降低患者的生活质量［7］。 而RSS 不但能恰当切除病变的中鼻甲与骨质，还可在切除病灶的同时降低鼻腔损伤程度，保留鼻黏膜组织，因此该术能有效减少气房残留，彻底清除病灶［8］。 同时，RSS 术后患者鼻腔气流的主流通道为总鼻道，而双侧鼻腔气流交换情况较少，交通处的侧壁剪切力和双侧靠近区域的剪切力也基本一致，因此RSS 对鼻腔-鼻窦生理功能无不良影响，故其疾病困扰程度较低［9］。

综上所述，相较FESS，RSS 能显著减轻难治性CRS 患者的鼻腔症状，降低疾病困扰程度，值得临床推广。