OCTA评价康柏西普对湿性年龄相关性黄斑变性的治疗效果*

杨主敏， 黄星， 刘淑卿， 李娟娟， 王鲜**

(1.贵州医科大学附属医院 眼科， 贵州 贵阳 550004； 2.云南省第二人民医院 眼科， 云南 昆明 650021)

年龄相关性黄斑变性(age-related macular degeneration，AMD)是指由多种因素导致的黄斑区结构衰老性改变[1]。根据临床症状不同AMD可分为萎缩性(干性)与渗出性(湿性)2种类型，虽然临床上常以萎缩性为主[2]，湿性仅占AMD的10%左右，但湿性患者的视力丧失率却处于极高水平[3]。湿性AMD以脉络膜新生血管形成为主要特点，新生血管可通过破裂的Bruch膜进入视网膜色素上皮下或视网膜神经上皮下组织而出现渗出、出血及晚期瘢痕的形成，这也是湿性患者视力丧失的主要原因[4]。对于湿性AMD临床尚无特效治疗药物，多以雷珠单抗、康柏西普等抗新生血管内皮生长因子(VEGF)类药物进行治疗[5]。光学相干断层扫描血管成像(optical coherence tomography angiography，OCTA)是一种分辨率高、无需使用造影剂即可观察视网膜和脉络膜循环的新技术[6]。目前，采用OCTA评价药物治疗AMD的报道尚不多见。因此，本研究对60例(68眼)湿性AMD患者采用抗VEGF药物康柏西普玻璃体腔注射治疗，然后采用OCTA法检测治疗前后患眼的脉络膜新生血管面积、黄斑区血流密度改变，以更直接评价玻璃体腔注射康柏西普的临床效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年5月—2019年5月收治的60例(68眼)湿性AMD患者为受试对象，其中男33例(36眼)、女27例(32眼)，左眼24只、右眼44只，年龄50～85岁、平均(65.28±8.54)岁。研究符合医院伦理委员会制定的伦理要求，所有患者均签署知情同意书。纳入标准：(1)年龄≥50岁；(2)散瞳后经裂隙灯、眼底照相、眼底荧光血管造影等检查诊断为湿性AMD；(3)可完成研究、并接受随访。排除标准：(1)对造影剂过敏者；(2)既往接受过光动力疗法治疗、玻璃体腔注射或其他抗VEGF药物治疗；(3)既往接受过玻璃体腔注射曲安奈德、内眼手术治疗者；(4)既往有外伤史、或行眼底激光光凝治疗者；(5)存在黄斑裂孔、糖尿病视网膜病变等其他眼底疾病者；(6)屈光介质浑浊、对眼底成像造成严重影响者。

1.2 治疗方法

所有患者均接受玻璃体腔注射康柏西普治疗。盐酸奥布卡因表面麻醉后，于颞下方角膜缘外3.5 mm处、与巩膜面呈90°刺入眼内，向玻璃体腔缓慢注入康柏西普；注射完毕后，拔出并按压30 s；测眼压正常，以妥布霉素地塞米松眼膏涂眼包扎。术后给予妥布霉素滴眼液滴眼，1月随访1次，病情无好转则重复经玻璃体腔注射康柏西普治疗。

1.3 观察指标

1.3.1视力改善情况 分别于治疗前及治疗后1个月时，采用WHO的视力分级标准对患者的最佳矫正视力(BCVA)进行检测，以0.5%复方托吡卡胺滴眼液散瞳，验光确定视力。

1.3.2OCTA指标检测 分别于治疗前及治疗后1个月时，采用OCTA检测患眼的脉络膜新生血管面积(CNV)、中心凹浅层的黄斑厚度及血管血流密度、中心凹旁浅层的黄斑厚度及血管血流密度。

1.3.3血清学指标 分别于治疗前及治疗后1个月时，取患者空腹静脉血5 mL，分离血清，以免疫速率散射比浊法检测血清中C反应蛋白(CRP)水平，以ELISA法检测血清中VEGF含量。

1.3.4不良反应发生情况 观察治疗过程中有无视网膜脱离、玻璃体积血、医源性白内障等并发症发生。

1.3.5治疗后1个月时阿姆斯勒方格表(Amsler表)检查结果 综合其他文献描述自拟Amsler表，检查方格线条曲直性、粗细均匀、清晰度变化。临床治愈为完全恢复正常，显效为大部分症状改善，有效为部分症状好转，无效为上述症状无改善甚至加重。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 视力、眼压改善情况

治疗后1个月时，有60只患眼的视力提高、2只患眼的视力下降、6只患眼的视力稳定，有效率为88.24%。如表1所示，与治疗前比较，治疗后1个月BCVA视力明显提高，眼压较治疗前明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 治疗前及治疗后1个月时68只患眼的视力和眼压比较

2.2 OCTA检查指标

术后1个月时，患眼的CNV较治疗前缩小，中心凹黄斑厚度、中心凹旁黄斑厚度、中心凹浅层血管血流密度也较治疗前减少，差异有统计学意义(P<0.05)；但术后1个月时的中心凹旁浅层血管血流密度与术前比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 治疗前及治疗后1个月时68只患眼的OCTA检查结果

2.3 血清CRP、VEGF水平

结果显示，治疗后1个月时60例患者血清CRP、VEGF水平均较治疗前下降，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 治疗前及治疗后1个月时60例患者血清CRP、VEGF水平

2.4 并发症发生情况

治疗过程中，60例(68眼)接受玻璃体腔康柏西普注射后，有3眼出现结膜下出血，未给予特殊处理，1周后恢复正常，所有患眼无视网膜脱离、玻璃体积血、医源性白内障等严重并发症发生。

2.5 Amsler表检查结果

治疗后1个月时，68只患眼的Amsler表方格线条曲直性、粗细均匀性、清晰度变化临床治愈36眼、显效26眼、有效3眼、无效3眼，总有效率为95.59%。

3 讨论

AMD为导致老年人视力损伤的常见原因之一，根据眼底表现差异可分为干性AMD与湿性AMD[7]。发病初期，患者可无任何临床症状，仅有视物变形、视物暗点等出现[8]，不易与其他眼部疾病鉴别，导致病情迁延、延误治疗。湿性AMD的临床治疗以抗VEGF药物为主，其中康柏西普为我国自主研发的新型人源化抗VEGF药物，可使VEGF及其降解产物的活性下降，药效可渗透视网膜全层。通过玻璃体腔注射给药方式，可使药物结合VEGF受体，抑制脉络膜新生血管生长，从而减少、控制视网膜水肿及渗出[9-10]。康柏西普还可降低脉络膜血管通透性，减轻脉络膜血管扩张，使治疗后黄斑中心凹下脉络膜厚度下降，改善脉络膜血管通透性、血管阻力及血流量[11]，促进疾病恢复。

既往AMD诊断依赖于荧光素钠眼底血管造影(FFA)、吲哚青绿眼底血管造影(ICGA)等有创检查，且检查过程中需采用吲哚菁绿、荧光素等造影剂，患者可有恶心、呕吐、过敏等造影剂反应出现[11]。此外，FFA、ICGA提供的图像为二维图像，易受液体、出血、色素、纤维化等因素影响，而无法清晰显示深层的血管异常[12]。光学相干断层扫描(OCT)为目前AMD诊断、治疗的常用成像方式，可监测视网膜、浅层脉络膜结构变化，与FFA等传统检查相比，该技术更简便、快捷，对患者创伤小，利于给医师提供视网膜、脉络膜特征性横断面及Enface影像[13]，从而使及时作出诊断及判断治疗效果。但OCT检查无法显示CNV的血流状态，也无法鉴别视网膜下纤维化、出血、邻近视网膜组织等[14-15]。OCTA为在OCT基础上发展而来的新型影像技术，除可提供OCT图像外，还可显示全层视网膜、浅层脉络膜血管系统的血流信息。此外，OCTA具备三维重建功能，可将视网膜浅层、深层、浅层脉络膜的血流信号分层显示，从而更准确反应病灶血流情况及病灶形态[16]。

有研究表明，OCTA在监测抗VEGF治疗AMD中具有重要的意义[17-18]。通过OCTA的成像方法，可发现既往无法发现的抗VEGF治疗后对视网膜、脉络膜表层血流密度、CNV、中央视网膜厚度等变化。本研究中，OCTA观察明确湿性AMD患者在接受融合蛋白类药物治疗后1个月时的CNV明显较治疗前减少，黄斑中心凹厚度、黄斑中心凹旁厚度均较治疗前减少。中心凹浅层血流密度较治疗前减少。这与Ga等[19]的研究结论一致。患者经抗VEGF治疗后视力好转，视网膜黄斑中心凹厚度(CRT)降低，CNV血流面积缩小。无血流信号的部位可能为无血液流动或血流速度下降致相应部位的一部分CNV不能检出，作者认为该结果可提示CNV的病灶面积缩小或活动性下降，其变化对判断CNV病灶大小或活动性的变化有一定临床意义。说明OCTA可评估抗VEGF治疗过程中的新生血管丛的动态变化，从而为临床医师诊断、评估治疗效果提供参考。AMD发生、发展过程中，伴随明显的炎症反应及血管生成[20-21]，故本研究观察了治疗后CRP、VEGF含量，结果表明康柏西普治疗可抑制VEGF分泌，抑制病理性新生血管形成的发生。CRP为炎症反应的重要蛋白，可识别异体抗原，激活补体系统，在受到创伤/刺激时含量升高。经治疗后CRP水平明显下降，说明康柏西普可抑制AMD患者炎症反应。治疗后视力、眼压均有明显的改善，且治疗过程中无明显不良反应发生。说明融合蛋白类药物治疗湿性AMD安全可靠。

综上所述，康柏西普治疗湿性AMD，可有效改善视力、眼压，OCTA显示术后黄斑厚度、中心凹浅层血管血流密度较治疗前减少，炎症程度减轻，无明显不良反应，适于在临床推广应用。