血清PCT、ALB、AMY及CRP联合检测对早期急性胰腺炎的诊断价值*

刘舒， 高世娇， 方凯**

(1.成都医学院第二附属医院 & 核工业四一六医院 急诊科， 四川 成都 610051； 2.成都医学院第二附属医院 & 核工业四一六医院 消化内科， 四川 成都 610051)

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)系多病因引起胰酶在胰腺内被激活，导致胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应，患者发病早期可出现急性上腹痛、恶心呕吐、发热及血淀粉酶(amylase,AMY)升高等表现[1]。研究发现，早期AP病情发展迅速、严重威胁患者生命安全，约1/2以上的重症AP患者在疾病第1周内死亡，尤其>60岁的老年AP患者中死亡率显著增加，提高其早期诊断水平十分重要[2]。降钙素原(PCT)是临床上判断重症感染的重要指标， C反应蛋白(CRP)被证实为机体炎症反应最敏感指标，肝脏在这些高水平炎症因子刺激下可出现白蛋白(ALB)合成减少，推测PCT、ALB及CRP在AP的发深发展中扮演着重要角色[3]。有报道显示，低ALB、高CRP是重症AP并发急性肾衰竭的独立危险因素[4]。因此，本研究对早期AP患者治疗前血清PCT、ALB、AMY及CRP水平进行检测，分析4项指标联合或单一检测对早期AP的诊断价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2015年7月—2020年8月收治的90例早期AP患者作为观察组。纳入标准：(1)符合《中国急性胰腺炎诊治指南(2019年，沈阳)》[5]中AP诊断标准，且经超声、CT、病理学等检查证实；(2)年龄>18岁，无精神病史；(3)入院后完成相关检查，且临床资料齐全。排除标准：(1)合并器质性疾病、血液与免疫系统疾病、精神性疾病患者；(2)合并细菌、病毒、支原体等感染导致的全身炎症反应患者；(3)妊娠期、哺乳期妇女及恶性肿瘤人群。另选取42例同期的健康体检者作为对照组，均无器质性疾病、感染性疾病或炎症反应性疾病。观察组中男41例、女49例，年龄21～68岁、平均(44.58±4.59)岁，胆源性AP 36例、高血脂性AP 22例、酒精性AP 21例、其他11例，采用Ranson评分、BISAP评分评估患者入院24 h的病情[6]，其中重症(Ranson评分≥3分、且BISAP评分≥3分)42例，轻症(Ranson评分或BISAP评分中≥3分中有1项，即Ranson评分≥3分、BISAP评分<3分，或Ranson评分<3分、BISAP评分≥3分，或Ranson评分和BISAP评分<3分)48例。对照组男22例、女20例，年龄20～67岁，平均(44.52±4.66)岁。2组受试者性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1标本采集 采集2组受试者的外周静脉血5 mL(对照组于体检当日，观察组于入院当日、入院24 h、入院48 h及入院72 h)于生化试管中，3 000 r/min离心15 min，分离血清。

1.2.2血清PCT、ALB、AMY及CRP水平测定 (1)使用罗氏Cobas e601分析仪，采用电化学发光法测定血清PCT水平；(2)使用贝克曼库尔特 AU2700全自动生化分析仪，采用溴甲酚绿法测定血清ALB水平，以EPS底物法测定血清AMY水平；(3)使用贝克曼库尔特 IMMAGE800全自动特定蛋白分析仪，采用免疫比浊法测定血清CRP水平。参考文献[12]，将血清PCT、ALB、AMY及CRP的正常参考范围分别定义为：0～0.05 μg/L、0～100 U/L、40～55 g/L及0～8 mg/L。联合检测时，以4项串联检测判断重症AP，4项指标均超过正常参考范围为阳性。

1.3 观察指标

(1)比较观察组入院时和对照组体检当日的血清PCT、ALB、AMY及CRP水平；(2)比较不同病情AP患者入院时、入院24 h、入院48 h及入院72 h的血清PCT、ALB、AMY、CRP水平；(3)采用Spearman法分析AP患者血清PCT、ALB、AMY及CRP水平与病情严重程度(Ranson评分、BISAP评分)的相关性；(4)绘制受试者工作特征(ROC)曲线，采用ROC曲线下面积(AUC)评价入院72 h内血清PCT、ALB、AMY及CRP单一或联合检测对重症AP的预测价值。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 血清PCT、ALB、AMY、CRP水平

结果显示，观察组患者入院时的血清PCT、AMY及CRP水平高于对照组，而ALB水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 观察组和对照组血清PCT、ALB、AMY及CRP水平比较

2.2 不同病情AP患者不同时点血清PCT、ALB、AMY及CRP水平

结果显示，AP患者入院72 h内血清PCT、AMY及CRP水平先增加后下降，而ALB有先下降后增加、且重症AP患者入院时、入院24、48及72 h时血清PCT、AMY及CRP水平高于轻症AP患者，ALB低于轻症AP患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 不同病情AP患者不同时点血清PCT、ALB、AMY及CRP水平

2.3 血清PCT、ALB、AMY、CRP水平与AP病情的相关性

Spearman相关分析结果显示，AP患者入院72 h内平均血清PCT、AMY、CRP水平与病情严重程度(Ranson评分、BISAP评分)呈正相关，ALB与病情严重程度(Ranson评分、BISAP评分)呈负相关，PCT、ALB、AMY及CRP两两间也存在相关性(P<0.05)。见表3。

表3 血清PCT、ALB、AMY及CRP水平与AP病情的相关性

2.4 血清PCT、ALB、AMY、CRP对重症AP的诊断价值

ROC曲线分析发现，入院72 h内血清PCT、ALB、AMY、CRP联合诊断重症AP的特异度、准确度、AUC高于各项单独诊断，而敏感度低于各单项指标诊断。见表4和图1。

表4 血清PCT、ALB、AMY、CRP对重症AP的诊断价值

图1 血清PCT、ALB、AMY、CRP诊断重症AP的ROC曲线

3 讨论

AP为一种预后不良、病情危重的急腹症，可由酒精、外伤、梗阻及感染等因素引起自身胰酶激活后所致[7]，常分为重症AP及轻症AP，多数为轻症AP，可表现为自限性且预后良好，病死率低，重症AP占20%～30%，但病情进展快，常伴其他器官受损，出现一系列并发症[8]。AP发病后患者体内AMY水平迅速升高，同时释放大量炎性介质，引起全身毛细血管渗漏综合征，出现体液转移，有效血容量减少，可引起急性肾功能不全，其中CRP为被证实可预测AP严重程度的指标[9]，PCT为重症AP的最佳预测因子，且能评估AP严重程度[10]，ALB则是人体血浆中最主要蛋白质，可维持机体营养与渗透压，在AP等炎症性疾病中呈现下降趋势[11]，因此考虑将AMY与PCT、CRP及ALB联合对AP有一定诊断意义。

本研究发现，观察组入院时血清PCT、AMY及CRP水平高于对照组，而ALB水平低于对照组，与余水泉等[12]的报道结果一致，表明在AP患者中血清PCT、AMY及CRP水平明显升高，而ALB下降。AMY主要由胰腺及唾液腺分泌，在多糖分解过程中起着催化作用，而在发生AP时AMY可急剧升高，是临床诊断AP的重要标志；CRP是急性时相反应蛋白，在AP患者中胰腺实质、胰周受中性粒细胞与巨噬细胞侵袭，细胞活化后释放炎症因子使局部胰腺组织受损，因此CRP可升高[13]。PCT为甲状腺C细胞生成的CT前肽物质，无激素活性，在机体发生感染、炎症时PCT可明显升高，既往Li等[14]也发现，PCT在重症AP的早期阶段有升高趋势，且与疾病严重程度呈正相关。血清ALB有维持渗透压、保护微血管、抗氧化及清除自由基、维持酸碱平衡、抗炎与抗凋亡等多种生理作用，本次检测到ALB在AP患者中表达水平下降，可能是因为炎症环境刺激下肝脏合成ALB的量减少。

AP病理生理过程与炎症递质和细胞因子水平过度释放有关，发生局部组织严重损伤及全身性炎症反应，在AP尤其是重症AP中有十分重要作用，而轻症患者中有10%患者可发展为重症AP，且多数出现在入院48 h内[15]，因此本研究选择AP患者入院72 h内血样本进行血清指标检测，结果发现AP患者入院72 h内血清PCT、AMY、CRP水平先增加后下降，而ALB有先下降后增加趋势，且重症AP患者入院时、入院24、48及72 h时血清PCT、AMY、CRP水平高于轻症AP患者，而各时点ALB低于轻症AP患者，这与既往翁慧斌等[16]报道的重症AP患者入院时、入院48 h后AMY、CRP、PCT均高于入院时，且重症AP患者各时点AMY、CRP、PCT高于轻症AP患者的结果相似，表明AP患者在入院72 h内血清PCT、ALB、AMY、CRP发生明显变化，尤其在入院48 h内变化最明显，且重症患者各时点PCT、AMY、CRP早期升高更明显，而ALB水平更低，这对AP病情的诊断有重要指导意义，与既往的研究相符[17-18]。《中国急性胰腺炎诊治指南(2019年,沈阳)》[5]中规定对具备AP表现及生化改变，不伴器官功能衰竭及局部或全身并发症，在1～2周内可恢复者为轻症，具备AP表现及生化改变，伴一过性或持续性(>48 h)的器官功能衰竭(改良Marshal评分≥2分)，或伴局部/全身并发症者为重症，因而在临床实践中可结合相关评分及入院48 h内血清PCT、ALB、AMY、CRP水平等对AP患者病情进行判断及早期治疗决策。本次依据陈玲[6]的研究结果(Ranson评分、CTSI评分、BISAP评分预测AP病情严重程度的临界值分别为3分、4分、3分，AUC=0.939、0.869、0.956)，在避免单一评分系统的评估误差情况下，选择其中AUC较大的Ranson评分、BISAP评分进行AP病情程度划分，经相关分析发现，AP患者入院72 h内平均PCT、AMY及CRP水平与Ranson评分、BISAP评分呈正相关，而ALB与Ranson评分、BISAP评分呈负相关，这与祝孟萍等[19]的报道结果相近，证实PCT、ALB、AMY、CRP与AP患者病情有密切关系。PCT为降钙素的前体，由甲状腺、肝细胞及外周单核细胞释放，PCT水平升高和炎症程度有密切关系，为全身性细菌感染及继发多器官衰竭的早期预测因子，ALB可在应激反应、血管通透性升高过程中从各组织大量渗出，而合成减少，尤其对于病情严重者ALB合成量低，可用于AP患者器官持续性衰竭的诊断[20]；AMY为一种主要在胰酶及唾液腺中产生的糖苷水解酶，在AP发作后6 h内可迅速升高，2 d内达最高峰，后由肾脏排出；CRP为一种由炎症因子触发肝细胞产生的反应蛋白，延迟长达72 h，常在炎症及组织损伤后增加，因此PCT、ALB、AMY、CRP对AP病情有一定评估价值，早期Plesko等[21]也发现，PCT水平与AP感染严重程度有相关性，入院48 h后一系列抗生素的应用及感染病灶的清除可有效控制感染，血清PCT水平表现为下降趋势。此外本次研究也发现血清PCT、ALB、AMY及CRP两两间也存在相关性，它们可共同作用、相互影响而促进AP的发生发展。Ranson评分由11项评估指标组成，用于判断AP病情严重程度的参数相对简单，方便临床应用，但该评分为实验室检查，缺乏影像学支持，无法反映其病史与体格情况，且需在48 h内完成，而BISAP评分则涉及体格检查、生命体征、实验室、影像学检查共5项，可弥补Ranson评分的不足，将Ranson评分、BISAP评分联合判断AP病情有积极意义，这也增加了本研究结论说服力。

杨珠莹等[22]的研究发现，血清CRP及PCT与脂肪酶对重症AP发生感染性胰腺坏死有一定预测价值，Rao等[23]发现，CRP诊断AP的截断值为110 mg/L，预测重症AP的敏感度较低。因此单项指标对AP均有诊断价值，但临床上AMY、ALB不能用于AP严重程度或病因的诊断，PCT虽已被证实可准确预测AP患者感染发展及坏死程度，但其敏感度不高，CRP的缺点是作为炎症标志物的非特异性，机体任何损伤或炎症反应均可使血清CRP水平显著上升，因此经多指标联合检测既可发挥单指标优势，也能弥补其不足，提高检测结果准确性[24]。本次ROC分析发现，入院72 h内平均血清PCT、ALB、AMY、CRP联合诊断重症AP的特异度、准确度、AUC高于各项单独诊断，而敏感度低于各项单独诊断，这与张剑等[25]的研究结果相似，说明血清PCT、ALB、AMY、CRP联合对重症AP有较高诊断价值，有利于提高特异度，降低漏诊误诊率，可能与4项指标联合诊断时互补有关。但考虑到PCT、ALB、AMY及CRP水平对AP患者的诊断价值目前研究较多，且本次研究样本量较少，为单中心研究，对于重症AP患者其标本采集资料也可能欠缺，后期值得进一步扩大样本量及多中心研究，分析PCT、ALB、AMY、CRP在AP患者中的判断价值。

综上所述，AP患者血清PCT、AMY、CRP水平升高，而ALB水平降低，且与患者病情有密切的关系，血清PCT、ALB、AMY、CRP联合对重症AP有较高诊断价值，值得更进一步研究。