分化型甲状腺癌侧颈淋巴结转移的联合诊断

梅 艳, 王 乔, 武鸿文, 徐蓉生, 赵力威

(四川省肿瘤医院 核医学科, 四川 成都, 610041)

分化型甲状腺癌(DTC)主要采用手术治疗，术前准确评估淋巴结是否转移与手术方式的选择及预后密切相关[1]。高频超声及超声引导下的细针穿刺细胞学检查(FNA-C)是目前临床常用方法，但FNA-C假阴性率较高[2-3]。甲状腺球蛋白(Tg)是评估甲状腺体形完整性和鉴别DTC转移淋巴结的特异性肿瘤标志物, FNA-Tg可通过定量检测细针穿刺洗脱液中Tg含量诊断淋巴结转移情况，但血污染及最佳诊断阈值的不确定性限制了其在鉴别诊断DTC淋巴结转移中的应用[4-5]。本研究分析FNA-C联合FNA-Tg在诊断DTC甲状腺侧颈淋巴结转移中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年5月—2020年6月在四川省肿瘤医院行颈部淋巴清扫术治疗的DTC患者87例为研究对象，术前超声检查共筛查出可疑淋巴结124枚，其中男52例，女35例; 年龄18～72岁，平均(42.36±6.12)岁。患者均符合《甲状腺癌诊疗规范(2018年版)》[6]的诊断标准，且经术后病理确诊，排除恶性肿瘤淋巴结转移、服用影响甲状腺功能和诊断药物的患者。本研究已获得医院伦理委员会批准。告知研究事项后，患者或家属均签署知情同意书。

1.2 检测方法及结果判定

① 超声检查: 患者取仰卧位，充分暴露颈部，采用Philip IU22和GEE6彩色超声诊断仪(探头L12-5, 频率5～12 MHz)观察颈部淋巴结大小、形态、淋巴门结构、血流特征，参照文献[7-8]判断目标淋巴结分区及转移情况。② 超声引导下FNA-C: 患者取仰卧位，充分暴露穿刺区。局部麻醉(1%利多卡因)后，在超声引导下采用22G细胞穿刺针(日本八光)刺入淋巴可疑区域，快速提插5次后拔出穿刺针(每个淋巴结至少穿刺3次)。固定穿刺物涂片后送细胞学检查, HE染色后由3名经验丰富细胞病理医师阅片。③ FNA-Tg检测: 使用0.5 mL生理盐水反复冲洗穿刺针，制成1～1.5 mL洗脱液。离心5 min取上清液，采用电化学发光免疫分析法检测FNA-Tg含量。参照美国甲状腺学会《成人甲状腺结节与分化型甲状癌诊治指南》[9]诊断标准: 阳性为FNA-Tg>10 μg/L, 或FNA-Tg 为1～10 μg/L, 且FNA-Tg或血清Tg>1。阴性为FNA-Tg<1 μg/L, 或FNA-Tg 1～10 μg/L, 且FNA-Tg或血清Tg<1。

1.3 观察指标

以术后病理学检查为金标准，分析FNA-C、FNA-Tg、FNA-C联合FNA-Tg诊断结果及诊断效能。灵敏度=真阳性/(真阳性联合假阴性)×100%; 特异度=真阴性/(假阳性联合真阴性)×100%; 准确度=(真阳性联合真阴性)/(真阳性联合假阳性联合真阴性联合假阴性)×100%; 阳性预测值=真阳性/(真阳性联合假阳性)×100%; 阴性预测值=真阴性/(假阴性联合真阴性)×100%。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 术后病理结果

87例DTC患者中，术前超声检查共发现可疑淋巴结124枚，分别有12枚、64枚、48枚位于Ⅱ区、Ⅲ区、Ⅳ区。均经术后病理检查确诊，其中转移性淋巴结76枚(转移淋巴结组)，非转移性淋巴结48枚(非转移淋巴结组)。

2.2 诊断结果

FNA-C检出转移淋巴结58枚，未转移淋巴结46枚，漏诊18枚，误诊2枚。转移淋巴结组中FNA-Tg浓度为(232.45±41.32) μg/L, 非转移淋巴结组中FNA-Tg浓度为(14.67±3.24) μg/L。转移淋巴结组FNA-Tg浓度高于非转移组，差异有统计学意义(t=36.391,P<0.05)。FNA-Tg检出转移淋巴结66枚，未转移淋巴结44枚，漏诊10枚，误诊4枚。FNA-C联合FNA-Tg检出转移淋巴结73枚，未转移淋巴结44枚，漏诊3枚，误诊4枚。见表1。

表1 FNA-C、FNA-Tg、FNA-C联合FNA-Tg诊断结果比较 枚

2.3 诊断效能

FNA-C与FNA-Tg诊断灵敏度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。FNA-C联合FNA-Tg诊断灵敏度高于FNA-C、FNA-Tg, 差异有统计学意义(P<0.05); FNA-C联合FNA-Tg诊断准确度高于FNA-C, 差异有统计学意义(P<0.05); FNA-C联合FNA-Tg诊断阴性预测值高于FNA-C, 差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 FNA-C、FNA-Tg、FNA-C联合FNA-Tg诊断效能比较 %

3 讨 论

DTC包括乳头状甲腺癌、滤泡状甲状腺癌，大多数DTC预后较好，但预后效果取决于术前淋巴结的准确评估及手术方案的选择[10]。高频超声可提供信息丰富的影像资料，但无法反映淋巴结内部代谢活性，且评估多凭借主观经验，诊断准确率、特异性均较低[11-12]。FNA-C是术前公认的可以直接鉴别诊断颈部淋巴结转移的方法，但对穿刺技术及标本处理有严格的要求(如取材、涂片、血液、诊断细胞数量)，同时诊断准确率依赖于细胞病理医师的个人水平与经验，灵敏度与阴性预测值均较低[13]。本研究中, FNA-C检出转移淋巴结58枚，漏诊18枚，其中涂片细胞不足漏诊9枚，囊性变7枚，轻度非典型细胞2枚，李强等[14]研究也有类似漏诊的结果。

Tg属于甲状腺滤泡上皮细胞分泌的一种大分子糖蛋白，多由甲状腺细胞合成释放至甲状腺滤泡残腔，特异性高表达于甲状腺癌及淋巴结组织，是反映DTC治疗及预后的敏感性标志物，预防DTC复发或转移的灵敏度高达88%～97%[15]。与FNA-C比较, FNA-Tg能避免淋巴结大小与囊性结构的影响，即使是淋巴结出现液化坏死, Tg在转移淋巴结中也会特异性升高[16]。研究[17]认为, FNA-Tg易受穿刺过程中甲状腺组织挤压或血液污染导致逃逸现象，因此需要确定FNA-Tg最佳诊断阈值。研究[18]认为, Tg位于细胞内，转移淋巴结组织中Tg能抵消甲状腺球蛋白抗体免疫反应的影响。本研究中，以FNA-Tg、FNA-Tg/血清Tg为诊断依据，结果表明, FNA-Tg灵敏度、准确度、阴性预测值均略高于FNA-C, 但FNA-Tg漏诊转移淋巴结10枚[19]。

FNA-C联合FNA-Tg能够使主观与经验判断、客观量化指标形成互补，同时FNA-Tg检测也不会增加患者二次伤害，特别是在较小淋巴结、囊性病变、肿瘤细胞局部浸润鉴别诊断中具有优势[20]。本研究中, FNA-C联合FNA-Tg诊断DTC转移淋巴结特异度、阳性预测值与FNA-C、FNA-Tg比较，差异无统计学意义(P>0.05), 但灵敏度、准确度、阴性预测值均高于FNA-C、FNA-Tg, 与AL-HILLI等[21]、纪丽丽等[22]文献报道基本相似。李强等[14]研究认为，虽然FNA-C联合FNA-Tg诊断尽管能够提高诊断效能，但FNA-C联合FNA-Tg的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值与FNA-Tg比较，差异无统计学意义(P>0.05), 这与本研究结果不同，可能与样本对象有关，但同时也说明FNA-Tg诊断效能略优于FNA-C，特别是对淋巴结较小、局部浸润性肿瘤细胞的诊断。

综上所述, FNA-C联合FNA-Tg能够提高DTC转移淋巴结诊断灵敏度、准确度、阴性预测值，可为临床制订DTC最佳治疗方案提供参考。本研究为单中心回顾性分析，对FNA-Tg最佳诊断阈值未设定，也未分析FNA-C、FNA-Tg诊断方法可能造成的误差，需要后续开展多中心、大样本、前瞻性研究进一步进行探讨。