单孔胸腔镜肺叶切除术治疗非小细胞肺癌的效果研究

翁文俊, 李剑锋, 侯宜军

(南京鼓楼医院集团仪征医院 胸外科, 江苏 仪征, 211900)

肺癌是世界范围内死亡率最高的恶性肿瘤[1], 中国每年新发病例约78.7万[2], 预计2025年可达100万。对于无远处转移的非小细胞肺癌(NSCLC)患者，外科手术仍是重要的治疗方法，其中电视辅助胸腔镜手术(VATS)因其特有的优点已成为主要的手术方式。传统的VATS切口多为三孔法，随着微创技术的不断进步以及加速康复外科(ERAS)的发展，单孔胸腔镜逐渐成为主流术式。本研究比较单孔胸腔镜与三孔胸腔镜肺叶切除术治疗NSCLC的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月—2020年8月本院收治的NSCLC手术患者96例，按手术方法分为单孔胸腔镜组42例和三孔胸腔镜组54例。单孔胸腔镜组男27例，女15例，年龄45～82岁，平均(64.20±9.60)岁; 肿瘤位置包括左肺上叶11例，左肺下叶9例，右肺上叶8例，右肺中叶2例，右肺下叶12例; 术后病理类型包括腺癌31例，鳞癌9例，其他类型癌2例; 术后病理分期包括Tis期3例, Ⅰa期15例, Ⅰb期10例, Ⅱa期6例, Ⅱb期4例, Ⅲa期4例。三孔胸腔镜组男31例，女23例，年龄47～78岁，平均(61.50±11.30)岁; 肿瘤位置包括左肺上叶14例，左肺下叶10例，右肺上叶16例，右肺中叶4例，右肺下叶10例; 术后病理类型包括腺癌37例，鳞癌12例，其他类型癌5例; 术后病理分期包括Tis期6例, Ⅰa期11例, Ⅰb期13例, Ⅱa期10例, Ⅱb期8例, Ⅲa期6例。2组年龄、性别、肿瘤位置、病理类型、术后病理分期比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 见表1。所有患者均签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会审批通过(批准文号2015No. 023)。

表1 2组患者一般资料比较

纳入标准: ① 术前检查未见明显转移及手术禁忌证者; ② 病变直径≤5 cm者，类型为周围型; ③ 术前未行放疗及化疗者; ④ 术前检查显示心、肝、肾等脏器无明显功能障碍者，肺功能状况可以耐受肺叶切除术; ⑤ 术前未合并其他慢性疼痛疾病者; ⑥ 采取单孔或三孔胸腔镜手术者; ⑦ 手术方式为肺叶切除术联合系统淋巴结清扫术; ⑧ 术中探查胸腔无严重粘连者; ⑨ 术后病理诊断为原发性肺癌者，病理类型为NSCLC。

1.2 手术方式

2组患者均采用静脉复合全身麻醉、双腔气管插管，患者取健侧卧位，单孔胸腔镜组在腋前线与腋中线之间的第4或5肋间做3 cm切口，置入切口保护套，胸腔镜及所有手术器械均经此孔进出胸腔。三孔胸腔镜组在腋中线第7肋间做1.5 cm切口作为观察孔，置入胸腔镜，腋前线第病理类型统计分析采用Fisher确切概率法。

4肋间、肩胛线第7肋间分别做3、2 cm切口作为操作孔。对于磨玻璃结节患者，术前在CT引导下行微弹簧圈联合亚甲蓝定位; 对于术前已明确病理诊断者，直接行肺叶切除术，无病理结果者则先楔形切除病灶并送检快速病理，明确为肺癌后再行肺叶切除。所有患者均行系统性淋巴结清扫，左侧包括4、5、6、7、9、10组及肺内淋巴结，右侧包括2、3、4、7、9、10 组及肺内淋巴结。单孔胸腔镜组经操作孔放置F24胸腔引流管至胸顶，三孔胸腔镜组经第7肋间腔镜观察孔放置F24胸管至胸顶。手术医师均经过胸腔镜专业培训，具有10年以上常规开胸手术、胸腔镜肺叶切除术的临床经验。

1.3 观察指标

观察指标包括手术时间(不包括术中快速病理时间)、术中出血量、淋巴结清扫组数、淋巴结清扫总数、术后3 d胸管总引流量、术后胸管拔管时间、术后住院时间、术后疼痛评分(第1、3、7天)、术后并发症发生率。采用视觉模拟评分法(VAS)评价术后疼痛, 0分代表无痛，10分代表最痛; 1～3分为轻微疼痛，对睡眠无明显影响; 4～6分为较强烈的疼痛，患者尚能忍受，但影响睡眠，需要临床处理; 7～10分为非常剧烈的疼痛，患者不能忍受。术后并发症包括肺部感染、肺不张、胸腔积液(需抽液处理)、心律失常、乳糜胸、肺漏气>5 d等。

1.4 统计学处理

2 结 果

所有患者均顺利完成手术，无中转开胸及死亡病例。单孔胸腔镜组患者术后3 d胸管总引流量、术后拔管时间、术后住院时间以及术后第1、3、7天VAS评分均低于三孔胸腔镜组，差异均有统计学意义(P<0.05), 见表2。给予抗感染、雾化吸入、翻身拍背等治疗后，患者肺部感染、肺不张等并发症好转; 胸腔积液给予胸腔穿刺抽液后好转; 心律失常经药物治疗后好转; 肺漏气>5 d的患者在经过持续引流后好转; 乳糜胸患者因引流量少，给予无脂饮食、持续引流等治疗后好转。

表2 2组患者临床指标比较

3 讨 论

SALATI M等[3]首次报道了单孔胸腔镜下肺楔形切除术治疗自发性气胸和间质性肺病的疗效，明确提出了单孔胸腔镜的概念。随着微创技术的不断发展，单孔腔镜手术逐步应用于肺段切除[4]、袖状切除[5-6]、全肺切除术[7]。然而，不同学者对单孔胸腔镜手术安全性、淋巴结清扫效果仍存争议。

单孔胸腔镜手术仅需要做一个长约3 cm的切口，疤痕小，符合美学要求，患者满意度较高; 一般情况下，上叶切除选择第4肋间，中、下叶切除选择第5肋间，切口位于腋前线和腋中线之间，切口后缘靠近腋中线。单孔胸腔镜手术的优点有: ① 肋间隙相对较宽，便于器械进出; ② 对肋间神经卡压较轻; ③ 组织层次少，开关胸的时间短，且不需要切断背阔肌，组织损伤小; ④胸腔镜最接近腋中线，此处位于胸腔最高点，照明充分，能有效显露手术视野; ⑤ 腔镜更容易与切口垂直，为术者创造更多操作空间; ⑥ 扶镜手便于更好地把控胸腔镜，减少疲劳感，保持图像清晰、稳定。单孔腔镜手术器械和腔镜经同一切口进入胸腔，视角接近于开放手术，术者的方向感、距离感较好，视觉误差较小，可从开放手术直接学习单孔胸腔镜手术。

单孔腔镜手术无副操作孔和腔镜观察孔，减少了对肌肉、血管的破坏以及肋间神经的损伤。单孔胸腔镜切口均位于腋前线、腋中线之间，此处肋间隙相对较宽，对肋间神经卡压较轻。李彩伟等[8]比较了131例单孔胸腔镜、101例三孔胸腔镜肺部手术患者术后第1、2、3、7、14天以及术后3、6个月疼痛发生情况，结果表明单孔胸腔镜手术在NSCLC患者术后急性、慢性疼痛发生方面均优于三孔胸腔镜。本研究结果显示，单孔胸腔镜组术后第1、3、7天疼痛评分均优于三孔胸腔镜组，单孔胸腔镜手术对减轻患者痛苦、加快康复具有重要意义。

本研究结果显示, 2组患者术中出血量、术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05), 与文献[9]报道一致。一项纳入26项研究的Meta分析[10]显示，单孔胸腔镜手术的安全性及依从性优于多孔胸腔镜手术，术中以超声刀、电凝钩锐性解剖，尽可能地减少钝性分离，有利于保持手术野清晰，更好地辨认解剖结构，减少出血，降低手术并发症。本研究中，单孔胸腔镜组术后3 d胸管总引流量、术后拔管时间均低于三孔胸腔镜组，与文献[11]报道一致。同时，本研究单孔胸腔镜组术后住院时间短于三孔胸腔镜组，与一项队列研究[12]的结论一致。术后胸管引流量与淋巴结清扫程度密切相关，也与术中钝性、锐性分离操作以及胸膜、肌肉损伤程度相关。三孔胸腔镜有主操作孔、副操作孔和腔镜观察孔，肋间肌肉、壁层胸膜切开较单孔胸腔镜更多，术后引流量增多，因此术后拔管时间、住院时间也就相应延长。

本研究中，单孔胸腔镜组手术时间长于三孔胸腔镜组，但差异无统计学意义(P>0.05), 分析与以下因素有关: ① 所有操作器械均经同一个切口进出，器械相互干扰比较大; ② 单孔胸腔镜手术操作方向单一，手术难度大，尤其在清扫纵隔淋巴结时较为明显; ③ 从三孔胸腔镜手术过渡到单孔胸腔镜手术的过程中，手术技巧及手术流程均存在不同。上述因素均会导致手术时间的延长。随着术者熟练程度提高、手术流程进一步优化，手术时间将逐步缩短，单孔胸腔镜手术的优势将进一步凸显。手术流程优化的措施有: ① 选用双关节手术器械，长短、直弯搭配; ②选用可拐弯的直线缝合器，便于顺利通过血管、支气管弥补单孔腔镜操作方向单一的缺陷; ③ 采用“单向式”肺叶切除法，避免术中反复翻动肺叶，缩短手术时间[13-14]。

系统性淋巴结清扫对肺癌患者术后TNM分期、预后判断具有重要的意义。传统三孔胸腔镜可以从不同方向、角度进行操作，淋巴结清扫较为容易。单孔胸腔镜因操作方向单一，淋巴结暴露、清扫较为困难，是手术的难点。与三孔胸腔镜组相比，单孔胸腔镜组淋巴结清扫组数及清扫数量无显著差异，可以达到相同的手术效果[4，15]。HAN K N等[16]对单孔、三孔胸腔镜肺叶切除治疗I期NSCLC的远期疗效进行了研究，结果显示2组患者3年生存率、3年无复发生存率无显著差异。本研究结果显示，单孔胸腔镜组淋巴结清扫组数及总数与三孔胸腔镜组无显著差异，表明单孔胸腔镜手术可以获得与三孔腔镜手术相近的淋巴结清扫效果。在清扫右侧2～4组淋巴结时需注意此处多有变异的淋巴管，损伤后易出现乳糜胸，本研究中1例乳糜胸考虑与此有关，在清扫此处淋巴结时遇到管状物应仔细辨认，必要时使用Hem-o-lock结扎。

综上所述，单孔胸腔镜肺叶切除术具有创伤小、安全性高、术后疼痛轻等优势，对于早期NSCLC患者尤为合适。鉴于本研究是单中心回顾性分析，样本量不大，尚存在一定的局限性，后续仍有待多中心、大样本的前瞻性研究。