脑小血管病与急性缺血性脑卒中的治疗及临床预后之间的关系

张元 张晖 付孟 刘慧

摘要：我国每年有110多万人死于中风。由于急性脑卒中患者的神经症状和体征往往恶化，因此阻止神经功能恶化对改善预后尤为重要。脑动脉闭塞后血管再通和血流重建是急性缺血性脑卒中的首选治疗策略，然而，患者对超早期血运重建和急性期处理的反应却大不相同。造成这种差异的原因是多方面的，其中小血管的长期积累对中风的发生、发展、治疗和预后的影响不容忽视。白质疏松、无症状性脑梗死和微出血是脑小血管病（MCVD）的主要影像学特征，这些脑小血管病变常被认为是慢性症状，对脑卒中的治疗、预后和复发有重要影响。

关键词：脑小血管病;急性缺血性脑卒中;治疗;预后;研究进展

缺血性卒中在我国占脑卒中的70%左右，发病率高，死亡率高，致残率高，给我国的公共卫生和社会经济带来了沉重的负担。脑小血管病（CSVD）是指各种病因引起的脑内小血管病的一系列临床、影像学和病理改变的综合征，其发病率与年龄呈正相关，主要依靠影像学检查做出临床诊断，包括近期皮质下梗死、脑白质高信号、脑微出、血管周围间隙扩大、腔隙灶及脑微出血6种影像学表现。颅内血管共同构成脑的血管树，受到相同的血流动力学影响，暴露在相同的血管危险因素下，并相互影响。因此，CSVD与缺血性卒中的治疗及临床预后有关。

1对缺血性脑卒中的影响

1.1 脑小血管病的存在影响缺血性脑卒中的急性期治疗

静脉溶栓或血管介入治疗是急性缺血性脑卒中后血流重建和神经功能恢复的有效方法。血管再通策略不可避免地导致部分患者脑出血，脑小血管病的存在加重了急性缺血性卒中的疗效和远期预后[2]。白质疏松症和微出血一直是该领域的研究热点。研究表明，白质疏松的严重程度与良好的脑侧支循环呈反比，而且白质疏松是急性和亚急性缺血性脑卒中临床不良反应的预测因子。脑动脉闭塞后，白质疏松增加了梗死体积和不可逆梗死的数量。严重的白质疏松症表现为脑缺血后24h、脑卒中后3个月疗效差，神经损伤严重，功能预后差。此外，白质疏松症是溶栓后脑出血风险增加[3]。多项研究表明，白质疏松与血管内治疗后出血转化风险增加及90d不良预后有关。

微血管密度降低、侧支血流量不足、功能储备减少，患者脑微循环受损，不仅导致脑缺血损伤的进一步发展，也增加了出血的风险。

脑微出血被认为是脑出血的独立预测因子。然而，脑微出血是否会增加静脉溶栓后症状性脑出血的风险仍然存在争议。先前的研究表明，增加了长期服用阿司匹林或华法林患者发生出血性卒中的概率，2012年进行的一项荟萃分析表明，脑微出血在中风急性期治疗后增加了2.3倍的脑出血概率[5]。2014年进行的两项研究的结果表明，静脉溶栓后，单个微出血与脑出血无关，而多个微出血的存在增加了脑出血地风险。这些结果表明，应注意脑微出血的数量而增加出血的风险。在另一项研究中，显示微出血的数量与出血并发症的发生无关。脑微出血患者静脉溶栓后出现症状性脑出血的风险明显高于无症状性脑出血患者;此外，高微出血（出血量≥10）患者的症状性脑出血风险显著高于低负荷患者。由于多发性微出血会增加脑出血的风险，临床医生可能会放弃静脉溶栓治疗，其与血管内治疗后症状性颅内出血之间的关系也尚未明确;而且，目前的指南并未将脑微出血本身判定为治疗缺血性中风超早期再灌注的禁忌证，未来需要更多大样本量设计良好的研究，对脑微出血与急性缺血性卒中患者接受血管再通治疗后发生出血转化及临床预后之间的关系进一步探讨。

1.2 脑小血管病的存在影响缺血性脑卒中的神经功能恢复

脑小血管病的存在可能会阻碍缺血性卒中后神经功能的恢复。缺血性脑卒中3个月和1年后，白质疏松症的严重程度与改良Rankin量表评分的升高有关。有研究对5035例急性缺血性中风患者，根据病情分为大动脉粥样硬化组、小血管闭塞组或心源性栓塞性中风组，并根据白质体积进行分析。结果表明，16.5%的患者早期出现神经功能损害，3.3%的患者再次发生脑卒中[6]。排除年龄、卒中严重程度、性别和溶栓状态的影响，3个月后白质信号升高与改良rankin量表的低分无关。进一步的病情分析显示：大动脉粥样硬化性中风患者为39.0%;神经功能早期恶化为19.4%。白质疏松症的增加与改良rankin量表的改善程度降低有关。脑小血管闭塞性脑卒中患者也表明，更严重的白质骨质疏松症与较低的改良Rankin量表和国家卫生研究所（NIHSS）地全国中风量表有关。心源性栓塞性脑卒中患者白质高信号无显著性差异。研究还发现，在3个月的随访中，无论中风的类型如何，白质骨质疏松症与中风复发无关[7]。总之，高白质信号与急性缺血性脑卒中的临床表现无关。白质疏松症对不同类型中风临床疗效的影响不同，有待进一步研究。

1.3 脑小血管病的存在影响认知功能

脑小血管病认知功能障碍和血管性痴呆的发生发展中起重要作用。会出现36%～67%的痴呆（包括阿尔茨海默病）是由脑小血管病引起的，50%的血管性痴呆是由脑小血管引起的。因此，脑小血管病是临床预防和干预痴呆的关键环节，白质疏松症与认知功能下降有着显著的关系[8]。对患者进行5年随访，发现轻度认知功能障碍或痴呆的比例显著增加。此外，严重白细胞减少症患者认知功能下降的风险明显高于轻中度白细胞减少症患者。缺血性卒中和短暂性脑缺血患者的数据，发现脑卒中发生一年后基底节血管周围间隙的扩大与认知功能障碍无关。大脑微出血的数量和部位与认知功能障碍有关，提示血管性认知功能障碍的早期发展[9]。

2形成急性缺血性脑卒中的病因

2.1 高血糖

在经血管内治疗的急性缺血性脑梗死患者中，非高血糖患者与高血糖患者的血管再通率无明显差异，而神经功能恶化和病死率却有显著差异[10]。国内外研究证实，急性缺血性脑梗死患者经動脉溶栓治疗后，高血糖患者神经系统损害更严重，死亡率更高。近年来，一些研究证实，高血糖是急性缺血性脑梗死机械性血栓切除术后预后不良的独立危险因素[11-12]。一项对200名高血糖患者进行的研究，分为糖尿病组和非糖尿病组，发现非糖尿病患者的不良反应风险大约是糖尿病患者的42倍。在没有糖尿病病史的患者中，急性血糖升高通常与应激诱导的高血糖有关。研究表明，急性血糖升高对患者预后的影响大于长期慢性高血糖。这是因为应激引起的高血糖，通常与疾病的严重程度和不良预后地风险增加有关[13-14]。此外，应激引起的高血糖也可能反映严重的炎症反应或神经内分泌紊乱，而内部环境因素的紊乱可能是导致临床预后不良的原因。

2.2 血压波动

极低或极高的血压与急性缺血性卒中后的不良预后相关，尤其是在血流重建之前，这可能导致缺血区脑组织灌注不足。高血压可导致再灌注损伤、继发性脑水肿和出血。有研究发现，即使在药物镇静期间血压轻微下降，也会影响接受机械性血栓切除术的患者的临床预后，与基线相比，平均血压下降超过10%，术前<85 Hg与预后不良有关。对机械性血栓切除术后血压对预后影响的研究表明，术后24h内收缩压升高是术后3个月内死亡率升高和神经功能恢复的独立危险因素。目前认为，急性缺血性脑卒中后血管内治疗后收缩压升高与颅内出血的转化密切相关。出血转化是血管内治疗的并发症之一，也是导致预后不良的原因之一。为了防止术后颅内出血的发生，国内学者[15]指出，血管内治疗后血压波动幅度对急性缺血性脑卒中患者的临床预后有重要影响。研究发现，在成功的血液循环重建患者中，术后24小时内血压波动较大与症状性颅内出血（SLCH）地风险增加显著相关，血压波动越大，CHS越高。

2.3 围术期体温升高

发烧可能会增加谷氨酸向脑组织的释放，产生自由基，破坏血液和脑屏障，增加脑肿胀，增加脑组织的需氧量。大量临床数据表明，在实验室缺血性中风模型中，当亚低温是脑保护时，高热会加剧缺血性中风的发生率。急性早期中风、体温升高和中枢药物（甚至比感染性发热更严重）是预后不良的预测因素。大约20%的患者在急性卒中后6小时内发热，并且由于神经功能降低和影像学检测扩大，在机械性血栓塞围手术期可能发热。目前需要进一步的研究来验证在脑卒中治疗中血管内缺血预测的相关因素，以便更好地筛选接受静脉治疗的患者，从而改善血管内治疗后患者的良好预后。对于预后不良的患者，应充分、仔细地评估静脉治疗，以避免不良反应并发症的发生和预后不良的风险。此外，检查影响血管内治疗预后的相关因素对于解释临床预后的可变性至关重要。

3结语

白质疏松症、无症状中风和脑微出血是脑小血管疾病的神经症状。在血管再通治疗、神经功能恢复、脑卒中复发和认知功能方面，脑小血管的存在导致脑卒中患者预后不良。深入了解脑血管病的发病机制，对脑卒中的治疗、预后及二级预防具有重要意义。

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