病历书写质量对疾病编码正确性的影响

王启航 关小桐 金 城

（辽宁省金秋医院，辽宁 沈阳 110016）

ICD即国际疾病分类，是为了对世界各国人口的健康状况和分析死因的差别，面对疾病做出的国际性通用统一分类[1]。通过对疾病进行分类，即可有效对疾病的定义、诊断方法、症状表现、治疗方法等做出规范，从而进一步规范医院的疾病诊断流程，提高疾病诊断效率与准确性，指导治疗方法的制定，最终达到提升患者治疗效果的目的。而病历书写则是每一名医务工作人员所必备的职业技能，其主要是严格按照医院制定或国际规定的规范对患者的治疗、诊断、治疗经过进行详细且客观的记录，为后续医疗工作的开展或对患者病情的回顾提供原始资料[2-3]。若在为患者进行电子病历填写过程中，其疾病编码发生错误，将可能直接导致患者在后续接受治疗与诊断时，影响医师对患者病情的判断，从而增加误诊、漏诊的概率，影响患者治疗的正常开展，并可能引起不必要的纠纷与问题。此次研究即主要分析电子病历填写质量对疾病编码正确性的影响，并为后续提升疾病编码正确率，提高整体治疗效果作为参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取我院于2018年7月至2019年7月，此1年时间段内收集的病历共计224份，所有案例的电子病历填写人员均为在我院工作时间满1年以上的工作人员，同时所有案例均存在疾病编码错误情况。案例中患者均在我院接受正常治疗，并且最终治疗结果为患者治愈或好转，并未发生医患纠纷事件。所有案例的医师均为我院工作满3年以上的医师，且其诊断过程、治疗实施等均严格按照我院规范进行。将所有病历的基本资料进行相互比对，其各项指标差异均无明显差异（P＞0.05），证明病历间具有可比性。

1.2 方法 对此次研究所涉及的所有病历资料进行详细分析，分析重点在于病历的疾病编码错误原因。针对病历情况，首先分析患者的疾病种类，匹配患者自身实际情况与疾病是否相符，并且详细审查疾病的诊断过程，是否有按照医院内规范严格执行，对患者病情的判断是否存在医师的主观判断，并明确病历的疾病诊断过程完整性、连续性以及客观性。其后对患者的治疗过程进行审查，判断在治疗过程中，是否有严格按照医嘱进行治疗，并观察病历中对于患者治疗过程的记录情况，即病历记录是否将患者的每日治疗方法、治疗效果、患者反馈、医师查房反馈等详细记录，确定病历的连续性与客观性。其后将病历内所有存在问题的部分进行总结，将其进行归类，并组织院内相关专家对病历所出现的问题进行讨论，了解病历问题的发生原因、可能造成的后果、以及相应的针对性处理方案等。

处理方案：经过对病历问题的归类总结，在224份病历中，共出现6类问题，即电子病历填写质量低下、编码人员自身专业能力不足、电子病历填写与患者实际情况不符、病程记录不全、未严格按照编码流程执行、未详细记录治疗流程。首先即是规范医院电子病历填写流程。在患者进入医院后，即为患者建立专门电子病历，并由患者的主治医师进行输入填写，在进行初次诊断时，记录患者的所有基本信息，包括姓名、性别、年龄、症状表现、症状持续时间、疾病史、家族史、手术史、治疗史等，并将此类资料作为对患者病情进行判断的基本依据。在医师对患者疾病种类初次判断后，由医师直接在编码库中选取疾病类型诊断，详细记录患者后续的检查、确诊、治疗的开展，并将患者每日治疗结束后的主观反馈、客观观察、疗效情况详细记录，并根据此记录对患者的治疗方案进行实时调整，同时将电子病历及检查化验报告打印整理后送至病历室内进行数字化翻拍，便于后续随时翻看患者的相关信息，为治疗方案的制订提供资料支撑。其后应加强病历编码人员自身专业能力，安排相关专家，开展及参加专门讲座，为编码人员进行系统性、全面性的疾病编码相关知识讲解，使编码人员正确了解疾病编码的概念、进行疾病编码的意义以及正确的疾病编码对于疾病治疗的意义，使编码人员认识到对患者疾病进行正确编码的重要性。加强对编码人员编码工作流程的培训，增强其实际作业能力，提高编码效率的同时，提高编码正确率。

1.3 观察指标 此次研究即主要观察所有病历中的问题情况，并将所有问题进行归类处理，将各问题的占比数进行计算。

1.4 统计学方法 此次研究中所有需对比的数据处理均由SPSS21.0软件完成，其中计数资料使用百分比（%）表示，行χ2检验，计量资料用（）表示，行t检验。若P＜0.05则表示两组之间差异显著。

2 结果

此次研究中共计审查224 份病历，其中共有154 份（68.75%）是由电子病历填写质量低下导致，同时导致编码错误的因素还包括：编码人员自身专业能力不足29份（12.95%）、病历书写与患者实际情况不符17份（7.59%）、病程记录不全9例（4.02%）、未严格按照编码流程执行7例（3.13%）、未详细记录治疗流程8例（3.57%）。见表1。

表1 问题病历种类情况[n（%）]

3 讨论

国际疾病分类即ICD是一种依据疾病某种特征，按照规则将疾病进行分门别类，并用编码的方式进行表示的系统，此种系统在首次提出后，历经多年已逐渐发展出多种版本，现阶段国际通用的ICD版本为ICD-10即第十次修订本的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》[4]。于此系统中较为全面、准确地涵盖全世界医院内所有科别的各种疾病。在临床应用中，通过ICD-10专用编码查询数据库系统，可有效的在数据库内根据患者病情症状表现进行搜索，从而帮助医师对患者进行疾病诊断。查询数据库系统主要使用ICD-10编码、手术码、疾病名称、拼音码进行疾病的检索，同时可支持疾病与类别的双向查询，是一种临床常用的帮助医师对患者疾病进行诊断的工具系统[5]。

而在临床对患者进行诊断与检查时，均需填写病历，对患者疾病的发生、发展、转归、医院检查、诊断、治疗等医疗活动过程进行详细记录，从而帮助医师掌握患者的基本情况以及治疗后效果等，同时作为临床重要的探索疾病规律与处理医疗纠纷的支撑[6]。通常一份病历需要包含患者的一般资料，如姓名、性别、年龄、婚姻、民族、入院时间等；主诉即患者入院时自述其疾病的症状或发病的原因等；现、既往病史即是患者的现在与过去的患病情况[7]。通过此几类项目的记录与问询，医师可对患者情况有初步了解，并给予患者实施进一步的检查与治疗[8]。而ICD编码的正确填写亦是病历书写中较为重要的一项，若病历填写中，ICD编码发生错误，则可能导致后续医师在进行病历查阅时，错误评估患者情况，并采取错误的措施对患者进行治疗，轻者可能导致患者治疗效果差，延误最佳治疗时机，重者可能直接引起患者发生并发症等不良反应，甚至导致病情恶化，增加治疗难度，引起医患纠纷等。因此加强对病历书写的规范，尤其是疾病编码填写的正确性，对于帮助医师正确及时掌握患者病情，有较为重要的意义[9-10]。

此次研究中通过对224份病历进行分析审查，了解在实际应用中，导致疾病编码问题的因素有电子病历填写质量低下、编码人员自身专业能力不足、电子病历填写与患者实际情况不符、病程记录不全、未严格按照编码流程执行、未详细记录治疗流程等。其中病历书写质量低下是最主要的导致疾病编码问题的因素。在224份病历中，有154份均为病历书写质量低下所致。其主要原因是，在实际应用中，医师每日的工作量与压力相对较大，工作时间内可能需要不间断的为患者进行诊断，从而导致医师在进行病历填写过程中，由于电子病历填写过快，出现错别字、误输入内容等问题，这些问题均可能导致电子病历内容发生偏差，并直接影响最终数字化病历翻拍的结果，使整体病历内容无法准确有效反映患者的真实情况，引起后续病历使用过程的偏差，同时，ICD疾病编码主要通过编码的形式表示疾病种类，因此在实际填写过程中，某些形态相近的字母，增加医师的辨认难度，导致疾病编码发生误差的可能性明显增加，进一步增加患者发生医疗事故的可能性，影响患者的恢复。此外，医院医师自身的职业技能水平亦将决定其在进行疾病编码填写时的准确性与有效性。在现阶段临床使用的ICD-10系统中，共收录有近23000种疾病，因此若医师自身专业能力不足，将可能导致其对疾病种类的理解不透彻，从而增加疾病编码错写的可能性。同时，若编码人员未能正确认识正确填写疾病编码的重要性，将可能导致其在实际工作中，未严格按照编码流程执行，尽量省去中间流程，将可能导致对患者病情的判断出现偏差，从而匹配至错误的疾病编码，影响后续使用病历的有效性与准确性，并可能导致患者疾病无法接受到有效治疗，降低治疗效果。此外，病历填写人员的失误，可导致患者病历内记录内容与患者病情不符、疾病编码偏差，从而影响后续查阅病历时医师对患者治疗进度的掌握情况，并可能影响后续治疗方案的制订，影响整体的治疗效果。

针对此种情况，需在今后的临床工作中，严格规范病历的填写情况，包括病历填写流程、对病历填写人员的职业技能培训等。通过严格规范病历填写流程，可有效提升病历的书写质量，以此降低疾病编码错误的可能性，提高病历的客观性、有效性。通过加强对病历填写人员的职业技能培训，可有效提高其职业素养、职业能力、职业技能水平，从根本上降低其病历填写中发生失误的可能性，并使其认识疾病编码正确对患者治疗的重要性，进一步降低疾病编码错误的可能性。

综上所述，电子病历填写质量对疾病编码正确性有较大且直接的影响，同时，编码人员自身专业能力情况、电子病历填写是否按照患者实际情况填写、病程记录是否完全、是否严格按照编码流程执行、是否详细记录治疗流程等均可能影响疾病编码的正确性。需提出完善、科学、有效的疾病编码操作流程，并加强对疾病编码人员的职业培训，提升其职业能力，从而有效提高疾病编码的正确性。