HTK液不同灌注方法对心脏瓣膜手术的心肌保护作用分析

庄 严

黑龙江省佳木斯市中心医院心脏血管外科 154002

三尖瓣(Tricuspid valve)又称右房室瓣，基底附着于三尖瓣环上，前半部与室间隔膜部会合，中央纤维体将三尖瓣环与主动脉瓣环相隔开[1]。三尖瓣病变为常见的心脏瓣膜疾病，由于左心瓣膜疾病或者左向右分流的先心病引起左房压连续性增高，进一步通过肺循环逆向传导引起肺动脉高压，最终使右室后负荷增加、三尖瓣环扩大，导致三尖瓣反流，具有比较高的致残率与死亡率[2]。随着心外科综合实力的不断提高，该病的手术指征更趋完善，三尖瓣成形术和三尖瓣置换术能提高患者的生存率，但是在手术中需要心脏停搏，对于心肌保护的要求比较高[3-4]。后者的目标是利用停搏液使心脏处于心电活动停止状态，从而减少心肌能耗及缺血再灌注损伤。HTK液(Histi-dine-Tryptophan-Ketoglutarate solution)为细胞内液型心脏停搏液，也是目前临床比较广泛使用的长效心肌保护液之一[5]。HTK液在术中通常只需灌注1次即可发挥>2h的缺血心肌保护作用，也可提高手术的流畅性[6-7]。本文具体分析与探讨了HTK液不同灌注方法对三尖瓣手术的心肌保护作用，希望为临床三尖瓣病变的治疗与心肌保护提供选择和根据。现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年9月—2020年8月在我院收治的三尖瓣病变患者92例作为研究对象。纳入标准：符合三尖瓣病变的诊断标准；年龄45～70岁，具有手术指征；患者或临床家属知情同意本研究；临床资料完整者；术前血肌酸激酶同工酶(Creatine Kinase MB，CK-MB)、肌钙蛋白I(troponin I，cTnI)正常；医院伦理委员会批准了此次研究。排除标准：肝肾功能严重异常的患者；二次开胸手术患者；临床资料缺乏者；先天性发育异常的三尖瓣病变患者。根据随机信封抽签原则把患者分为HTK组与对照组，各46例，两组患者的三尖瓣反流程度、心功能分级、性别、年龄、体重指数、肺动脉收缩压等对比差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料对比

1.2 手术方法 两组手术均由同一组医护团队进行操作，根据临床症状与指征分别给予成形术或置换术。所有患者在诱导麻醉后常规正中开胸建立体外循环，HTK组以20～25mg/kg持续单次灌注6～8min，同时经右心房切口将回流的HTK液吸除。对照组以10～20ml/kg 1∶4含血心肌保护液灌注诱导心脏停跳，每隔30min再灌注停搏液10ml/kg。

1.3 观察指标 (1)记录两组的ICU滞留时间、呼吸机使用时间、体外循环时间与主动脉阻断时间。(2)在术后7d与术前1d进行超声心动图检查，由左心室长轴切面测量右心房左右径(RVD)，由心尖四腔心切面测量舒张期右心房内径(RAD)。(3)所有患者在术后7d与术前1d抽取2～3ml空腹静脉血，静置30min后，离心3 000r/min离心10min，取上层血清，采用酶联免疫法检测血清CK-MB和cTnⅠ水平，检测试剂盒购自北京晶美生物工程有限公司。(4)所有患者术后随访3个月，记录并发症发生情况，包括肺部感染、低心排血量综合征、恶性心律失常、心力衰竭等。

2 结果

2.1 两组围术期指标对比 两组患者围术期均无死亡，两组手术时间、术中出血量、ICU滞留时间、呼吸机使用时间、体外循环时间与主动脉阻断时间等对比差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组围术期指标对比

2.2 两组超声心动图指标变化对比 术后7d两组RAD与RVD值都低于术前1d(P<0.05)，且HTK组RAD、RVD低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组手术前后超声心动图指标变化对比

2.3 两组血清CK-MB和cTnI水平变化对比 术后7d两组血清CK-MB和cTnI值都低于术前1d，且HTK组CK-MB、cTnI低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2.4 两组并发症情况对比 HTK组术后3个月肺部感染、低心排血量综合征、恶性心律失常、心力衰竭等并发症发生率为4.3%，低于对照组的26.1%，差异有统计学意义(χ2=8.425，P=0.004<0.05)。见表5。

3 讨论

三尖瓣病变在临床上比较常见的心血管疾病，在病理上主要表现为右室增大、三尖瓣环扩张，继而腱索牵拉瓣叶的方向变化，造成三尖瓣瓣膜不能正常膨隆，使得心腔增大，诱发心衰的形成。药物治疗该病具有治疗时间长、治愈率低、容易复发等缺陷，因此外科手术是较为理想的方法[8]。不过当前很多患者存在不可逆的重构和弥漫性病变，也伴随有不同程度的冠脉病变，为此对术中心肌保护的要求比较高。本研究显示两组患者围术期均无死亡，两组手术时间、术中出血量、ICU滞留时间、呼吸机使用时间、体外循环时间与主动脉阻断时间等对比差异无统计学意义(P>0.05)；术后7d两组RAD与RVD值都低于术前1d(P<0.05)，且HTK组低于对照组(P<0.05)，表明三尖瓣手术的应用可以促进改善患者的心功能，同时持续单次灌注HTK液较多次灌注1∶4含血心肌保护液对心脏瓣膜手术患者的改善效果较佳，主要是由于HTK液特点为高钠离子、低钾离子、低钙离子配方，含有强大的缓冲盐系统及能量底物，心肌保护时间比较长，可在缺血期间保持心肌细胞内酸碱平衡及ATP水平，从而减轻心肌损伤[9]，而在单次灌注HTK液时，会减少频繁灌注停搏液的次数，同时心肌细胞内外钠离子浓度相等，细胞膜内外无法形成电位差，可使心肌细胞停搏于舒张期，缩短心肌阻断时间，从而更加有利于患者心功能恢复正常[10]。

表4 两组手术前后血清CK-MB、cTnI变化对比

表5 两组随访并发症情况对比(n)

三尖瓣瓣环的结构较二尖瓣薄弱，在右心室扩张时会改变三尖瓣瓣叶间靠拢及伸张的方向，从而导致血液反流，如处理不当将直接影响患者的预后[11]。尤其是重度三尖瓣病变患者常可出现较为严重的病理性反应，主要表现为静脉血液的回流，最终导致右心室的衰竭[12]。血清CK-MB和cTnI含量是反映心肌损伤的敏感指标，心肌损伤伴随有血清CK-MB和cTnI的高表达。本研究显示术后7d两组血清CK-MB和cTnI值都低于术前1d(P<0.05)，且HTK组也低于对照组(P<0.05)，表明HTK液具有更好的心肌保护效果。从机制上分析，HTK单次灌注能简化管理，对人体有较好的水溶性和分解能力，可避免重复灌注带来的潜在风险。并且其也可防止细胞发生肿胀，避免心肌组织发生酸中毒。

三尖瓣病变患者随着病情的进展，容易出现肺动脉压力增高，产生右心室扩张，引起右心功能不全，导致三尖瓣环不同程度的扩大[13]。本研究显示HTK组术后3个月肺部感染、低心排血量综合征、恶性心律失常、心力衰竭等并发症总发生率低于对照组(P<0.05)。从机制上分析，1∶4含血心肌保护液在低温时可出现红细胞塑形性下降，导致微小冠状动脉的堵塞，在一定程度上可加重心肌损害。HTK液是细胞内液型心脏停跳液，有利于维持缺血心肌细胞的ATP水平，有更好的心肌保护效果[14]。不过HTK组的灌注总量比较多，在手术中需要排除多余的灌注液，避免引起电解质紊乱。本研究也有一定的不足，随访时间不够理想，纳入的样本数量较少，还需深入的研究探讨HTK液灌注的中远期效果。

总之，HTK液单次灌注方法在心脏瓣膜手术中的应用能更好发挥心肌保护作用，能促进患者心功能的恢复，并不影响手术进程，从而减少术后并发症的发生。