以风险评估为基础的分级护理预防PICC相关性 上肢静脉血栓的临床效果

徐爱琴 陈小红 朱玲

海安市中医院肿瘤科 226600

PICC置管为目前临床肿瘤治疗过程中临床给药的主要方式〔1〕，该给药方式与传统给药方式相比安全性显著提高，且降低了静脉注射等给药途径对血管的刺激性，显著降低了肿瘤给药给患者带来的痛苦，提高了患者临床治疗依从性，便于患者及其家属接受。但是PICC置管限制了患者上肢活动灵活度，且侵入性操作容易引发一系列高危并发症〔2-3〕，其中最常见，风险最高的高危并发症及上肢静脉血栓(Venous Thrombus Embolism，VTE)。研究显示，加强PICC置管后患者VTE风险评估，做好PICC置管后临床护理干预工作对降低VTE风险，减少PICC置管后并发症发生率具有显著临床价值〔4〕。本研究针对以风险评估为基础行分级护理干预PICC相关性VTE临床效果进行分析，探讨以风险评估为基础的分级护理在预防PICC相关性上肢静脉血栓方面的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取海安市中医院2018年1～12月接收治疗的PICC患者96例，按照随机数分组法将其均分为观察组和对照组，且经该院伦理委员会批准，两组一般资料无统计学差异(P>0.05)。纳入标准〔5〕：①临床接受PICC置管辅助治疗患者；②年龄≥18岁；③患者无精神系统疾病，神志清醒，对试验内容知情并自愿签署知情同意书者；④患者长期在该院治疗或定期复查维护。排除标准：①患者合并精神疾病，神志不正常或对试验存在疑问并不签署知情同意书者；②凝血功能障碍或有其他出血倾向患者；③PICC置管前患者即有血栓高危风险者。对照组男29例，女19例；年龄40～78岁，平均(53.25±4.16)岁；乳腺癌3例，肺癌25例，食管癌1例，胃癌1例，肠癌7例，其他肿瘤11例。观察组男28例，女20例；年龄39～78岁，平均(53.06±4.22)岁；乳腺癌4例，肺癌26例，食管癌1例，肠癌9例，其他肿瘤8例。

1.2 方法

为降低PICC治疗过程中上肢静脉血栓风险，开始治疗前首先要对两组患者进行上肢静脉血栓风险评估，针对高危患者要加强护理监督，最大限度降低VTE发生概率。PICC辅助治疗期间两组患者均接受临床常规护理干预，两组患者PICC留置管均为美国4Fr型巴德三相瓣膜PICC导管，留置管操作及维护护士均为经过专业培训且具有PICC操作资格证的专业护士。实验上肢静脉血栓风险评估应用文献回顾法、德尔菲专家咨询法以及层次分析法综合研制的评估表进行评估〔6〕，分别统计分析PICC前、护理干预7 d以及护理干预14 d后VTE风险高低。

临床针对PICC留置管后常规护理方案如下：①置管前对患者血脂、凝血功能等进行全面检查，对于高危静脉血栓患者可暂缓PICC治疗，待药物调节后再实施PICC治疗。②PICC置管前医护人员指导患者适当的活动置管侧肢体，促进血液循环，降低VTE发生风险，活动方法主要包括握拳，通过手部活动达到促进上肢血液循环目的。③PICC置管后叮嘱患者每天进行适当的上肢活动，尤其是置管后第2天，活动方式主要包括握拳运动、翘掌运动、虎口部位张合运动、手腕部的转动以及摆动等。④留置管后为降低并发症及VTE发生风险应定期进行PICC留置管维护，第一次维护一般在留置管24 h后，此后保证每周进行一次全面细致的留置管维护。⑤置管后叮嘱患者及其家属置管侧上肢严禁从事体力活动，并且生活中注意避免对置管侧上肢的挤压，尤其是测量血压时一定要避开置管侧上肢。⑥为避免留置管处血栓导致血管栓塞，每次给药时先抽留置管血再给予药物，每次给药完毕用生理盐水脉冲式冲洗管路，再正压封闭留置管。⑦为患者安排低糖、低脂、高纤维素、高蛋白饮食，注意患者水分的补充，降低血液黏稠发生概率。⑧PICC留置管后严禁患者进行盆浴或者游泳等活动，淋浴时应提前将留置管用保鲜膜封闭。⑨患者住院期间每天查房时应对患者留置管外露刻度进行评估，患者出院后可每周评估一次，评估在患者每周门诊维护期间进行。观察组患者在上述常规护理的基础上根据风险评估结果实施个体化分级护理，具体护理方案如下：①低危VTE风险患者：低危VTE风险患者临床护理过程与对照组患者护理方案一致，临床常规PICC留置管后护理即可；②中危VTE风险患者：对于中危VTE风险患者，PICC留置管后VTE风险较高，因此临床护理过程中应加大VET预防护理，分级护理过程中针对中危VTE风险患者主要在常规护理的基础上合并湿热敷护理，即从留置管开始每天早、中、晚各进行一次湿热敷护理，湿热敷护理过程首先将干净的毛巾于40～45 ℃温水浸泡2 min以上，拧干毛巾水分，然后将湿热的毛巾包裹于PICC留置管上端距留置管1 cm处，计时10 min后将毛巾取下，重复上述操作再热敷10 min，PICC留置管后2 w内需要每天重复该操作；③高危VTE风险患者：对于高危VTE风险患者常规临床护理联合置管后湿热敷护理的同时需要辅助药物干预，临床常用的药物为对浅表性静脉炎、静脉曲张等疗效显著的喜辽妥软膏，软膏剂使用方便，剂量便于控制，针对高危VTE风险患者应在每次湿热敷后将喜辽妥软膏涂布与穿刺点上方，涂布时注意应延静脉走向均匀、轻柔的揉搓，涂布软膏时应尽量避开贴膜位置，而且每次涂布长度3～4 cm，软膏涂布直径控制在5～8 cm。

1.3 观察指标〔7〕

试验以两组患者护理干预前后VTE风险程度变化、VTE风险评估表评分结果以及VTE发生概率作为观察指标。留置管后VTE风险程度及VTE风险评估表评分一般只需考虑留置管前以及留置管2 w内情况，留置管后VTE发生情况应随时评估，对比VTE总发生概率的差异。VTE风险程度根据VTE风险评估表进行统计学分析，试验采用Caprini评分表，采用3级评分标准：①低危：1～2分；②中危：3～4分；③高危：>5分。VTE发生率评估根据血液动态监测、多普勒彩超检查作为观察指标，住院期间及出院后若出现臀围增大超过2 cm或者上肢出现任何不适应立即复查，随时预防VTE发生。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者护理干预前后VTE风险程度

护理干预前两组患者VTE风险程度比较差异无统计学意义。护理干预7 d、14 d观察组低危风险组百分比与干预前相比显著升高(P<0.05)。而护理前后对照组低危风险组患者百分比差异无统计学意义(P>0.05)；护理干预7 d后、14 d后观察组低危风险组百分比显著优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者护理干预前后VTE风险程度〔n(%)〕

2.2 两组患者护理干预前后VTE风险评估表统计结果

护理干预前两组患者VTE风险评估结果无显著差异，但均显著高于全国常模(P<0.05)。护理干预7 d 后两组患者VTE风险评分有所改善，且无显著组间差异。护理干预14 d后观察组患者VET风险评分比与护理7 d后相比显著降低，而护理干预14 d后对照组VTE风险评分结果显著高于观察组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者护理干预前后VTE风险评估对比(分，

2.3 两组患者护理干预14 d后VTE发生率

护理干预14 d后观察组患者无VTE发生，而对照组有3例患者发生显著或隐匿性VTE(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者护理干预14 d后VTE发生率〔n(%)〕

3 讨论

PICC相关性静脉血栓会导致血液流速减缓，血管壁受损〔8-9〕，严重时会导致血管壁炎症甚至肺栓塞、心脏栓塞等，严重威胁患者生命健康。VTE的形成受多方面因素的影响，且受血液流速等影响不易观察〔10〕，一旦出现症状将很难处理，严重威胁患者生命安全，因此临床针对VTE主要以预防、监测为主。PICC相关性静脉血栓高发时期为PICC留置管后14 d内〔11-12〕。因此，一般患者PICC留置管后需要住院动态观察2 w方可安排出院，出院后患者及其家属仍需要时刻关注VTE症状有无发生，并每周按时维护。

本研究显示，护理干预7 d后、14 d后观察组低危风险组百分比与干预前相比显著升高，而护理前后对照组低危风险组患者百分比无显著改变；护理干预7 d后、14 d后观察组低危风险组百分比显著优于对照组。 提示以风险评估为基础行分级护理能够有效降低PICC相关性上肢静脉血栓发生风险，分析原因可能是由于VTE风险评估一般根据患者血常规、凝血功能以及多普勒彩超检测结果〔13〕对患者VTE发生率进行初步的评估，从而在临床及日常生活中提高VTE预防的针对性，最大限度降低PICC留置管后患者VTE发生概率，保证患者生命健康。

本研究显示，护理干预7d后两组患者VTE风险评分有所改善，且无显著组间差异。护理干预14 d后观察组患者VET风险评分比与护理7 d后相比显著降低，而护理干预14 d后对照组VTE风险评分结果显著高于观察组，而且护理干预14 d后观察组患者无VTE发生，而对照组由3例患者发生显著或隐匿性VTE。这提示以风险评估为基础行分级护理能够有效提高PICC置管术后临床安全性。分析原因可能是分级护理即临床根据患者VTE风险等级有针对性地对患者进行护理干预〔14-15〕，该护理方案既能够有效降低临床医护人员工作量，同时又提高了临床护理过程的针对性，对于提高临床护理效率具有很好的临床应用价值。这提示以风险评估为基础行分级护理安全性更高，分析原因可能是分级护理临床主要通过物理方法预防VTE的发生，有效地提高了PICC留置针后预防VTE效率以及安全性。

综上所述，以风险评估为基础的分级护理干预在预防PICC相关性上肢静脉血栓方面临床效果显著，能够有效提高PICC留置针后安全性，降低上肢静脉血栓发生概率。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突