联合康复干预降低脑卒中后吞咽障碍患者肺部感染率的 效果及其对吞咽特异性生活质量的改善作用

王修麒 程国玲 赵芝

南阳市中心医院神经内科第四病区 473000

脑卒中是一种高发生率、高致残率和高死亡率的急危重症，包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中。近年来随着人们生活水平提高及饮食结构调整、压力增大等因素影响，脑卒中发病率日益升高，已经成为我国目前主要的致残、致死疾病之一〔1-2〕。但研究显示多数脑卒中者并非死于卒中本身，而是因其严重并发症死亡，如卒中后吞咽障碍发生率高达37.00%～78.00%，虽然部分患者吞咽障碍呈一过性，但吞咽障碍往往给患者带来诸多不适和痛苦，如反复发作吸入性肺炎、脱水、营养不良、呼吸道阻塞等严重并发症，尤其误吸事件引起的肺部感染严重影响了病情改善、增加了再次卒中概率、延长了患者住院时间，甚至诱发致残率和死亡率升高〔3-5〕。且文献报道表明卒中后吞咽障碍是脑卒中者肺部感染及死亡的独立危险因素，与卒中后机体恢复密切相关〔6-7〕。虽然使用抗菌药物能显著降低吞咽障碍者肺部感染率，但抗菌药物耐药率也日益出现升高迹象，所以预防使用抗菌药物并非理想方案〔8〕。吞咽功能替代疗法虽是目前吞咽障碍干预的主要措施，但也存在诸多弊端，如鼻饲饮食与肺部感染发生率具有一定相关性、肠外营养则易致机体内环境紊乱且血液负担较重，也非理想手段〔9〕。本研究采用联合康复干预措施，通过提高脑卒中后吞咽障碍者自身吞咽功能，改善进食状况，从而为肺部感染防控及增进患者生活质量提供新思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

抽取南阳市中心医院2015年1～12月治疗的168例脑卒中后吞咽障碍者，纳入标准：①经头颅CT/MRI和洼田饮水实验确诊〔10〕；②年龄48～70岁；③具有一定理解力、沟通力和执行力；④住院时间>48 h且入组前48 h无明确潜伏期感染；⑤白细胞计数、中性粒细胞分类正常；⑥病历资料记录完整，自愿参加。排除标准：①精神疾病、严重认知障碍；②既往存在慢性支气管炎等长期慢性感染性疾病；③近一周使用抗菌药物及人粒细胞集落刺激因子等药物；④并发脏器衰竭、恶性肿瘤；⑤放弃治疗、就诊72 h内死亡，或自动出院。男97例、女71例，年龄48～70岁，病程5～24 d，卒中程度：轻度25例、中度95例、重度48例，洼田饮水实验评分3～7分，简易智力状况评分(MMSE)25～30分，基础疾病：2型糖尿病27例、高血压33例、冠心病18例、高脂血症22例。根据就诊先后顺序，按照单双原则将患者分为观察组和对照组(各84例)。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 方法

对照组采用常规干预措施，如饮食指导(因人而异制定食谱、进食量和进食方式，如进食糊状黏稠食物、鼻饲饮食，进食时选取平卧或半卧位且头部抬高15°～30°，进食宜缓慢匀速、进食后维持原位30 min～1 h)、早晚常规口腔护理、控制血压与血糖及对症处理。观察组联合康复干预，包括口腔康复干预和特殊康复干预，前者含有：①口腔肌肉康复干预：如舌的运动，舌体能够自主运动者，可指导其做伸舌、弹舌、顶舌、发“啦啦”音、舌尖环唇运动，嘱患者舌尖尽量触及两侧唇角；舌体难以自主运动者，可利用吸舌器将其缓缓拉出向两边行摆动动作。口唇闭锁，指导患者吹蜡烛、口哨、缩唇、微笑等。②冷刺激和空吞咽：利用冰冻棉签刺激舌根、腭、咽后壁相关位置，再嘱患者行空吞咽动作，反复10次、早晚两次，餐后60 min进行。后者含有：①咳嗽康复干预：指导患者深吸气后屏住呼吸，再用力呼气，操作者同时用力挤压患者胸腹部，协助患者完成咳嗽动作。②雪克运动：嘱患者平卧，主动将头、颈部抬起，使下颌最大程度靠近前胸，眼光触及脚尖为一次完整动作，如此反复30次，三餐前进行。或点头吞咽、声门上吞咽、用力吞咽等，1次/d。2 w为1个疗程，连续2个疗程。

1.3 观察指标

观察和记录两组患者干预前后吞咽障碍、白细胞计数、胸片检查结果、肺部感染率和吞咽特异性生活质量评分。吞咽障碍检查：由放射科人员指导患者分别服下液体钡、糊状钡、固体钡，透视下观察患者吞咽障碍。根据钡餐在口腔内吞咽情况和钡餐由咽部至食管上端吞咽过程，分别按照轻、中、重程度评定，评分范围均为0～3分，误咽评分范围0～4分，评分越高，患者吞咽障碍越轻。

白细胞计数检测：清晨抽取患者空腹肘部静脉血5 ml，即刻采用德国Eppendorf 5810R型台式高速离心机对血液标本离心5 min，分离血浆与血清。采用深圳迈瑞BC-2600全自动血细胞分析仪检测。胸片检查：采用50 mA床旁X线射线机进行胸透。

1.4 评价标准

肺部感染参考《医院感染诊断标准》〔11〕，入院后48 h后可见咳嗽、咯痰症状，同时具备以下表现，①体温升高(>38 ℃)或低温(<35.6 ℃)、啰音或胸片显示新的肺部浸润影；②两次痰液标本均检测到的致病菌相同；③肺炎并发胸腔渗液且穿刺液分离出致病菌或血培养结果阳性。

吞咽特异性生活质量评分参考吞咽障碍特异性生存质量量表，含有44个条目，每个条目评分1～5分，总分44～220分，评分越高，说明患者吞咽功能越好，生活质量改善程度越高。量表信度为Cronbach α=0.87。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者不同时刻肺部感染率构成比

观察组患者第一疗程、第二疗程结束肺部感染率及出院后3个月内肺部感染复发率均低于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者不同时间肺部感染率比较〔n(%)〕

2.2 两组患者干预前后吞咽障碍评分

干预前，对比两组患者吞咽障碍评分，差异无统计学意义(P>0.05)。干预后，观察组患者吞咽障碍评分高于对照组(P<0.05)。干预前后，观察组患者吞咽障碍评分差值高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者干预前后吞咽障碍评分(分，

2.3 两组患者吞咽特异性生活质量评分

干预前，对比两组患者吞咽特异性生活质量评分，差异无统计学意义(P>0.05)。干预后，观察组患者吞咽特异性生活质量评分高于对照组(P<0.05)。干预前后，观察组患者吞咽特异性生活质量评分差值高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者吞咽特异性生活质量评分比较(分，

2.4 吞咽障碍评分与胸片异常率、白细胞计数、吞咽特异性生活质量评分相关性分析

吞咽障碍功能评分与胸片异常率、白细胞计数水平呈显著负相关关系，差异有统计学意义(P<0.05)；与吞咽特异性生活质量评分呈显著正相关关系，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 吞咽障碍评分与胸片异常率、白细胞计数、吞咽特异性生活质量评分相关性分析

3 讨论

研究表明，正常吞咽功能是指咀嚼后的食物自口腔，经过食道传递、最终被运送到胃内的过程(即口腔准备期、口腔期、咽期和食管期)，任何环节受到相关因素影响致其吞咽过程受阻，即可诱发吞咽障碍，造成误吸或吞咽时段延迟发生，轻者可自觉哽咽感，重者诱发呛咳、肺部感染或窒息〔12-13〕。文献报道显示脑卒中后吞咽障碍发生可能与吞咽有关的中枢部位或神经损伤有关，如40.00%～70.00%脑干卒中患者中35%的单侧大脑中动脉卒中者均可出现吞咽障碍〔14-15〕，因此恢复其正常吞咽功能至关重要，尤其早期及时采取恰当的康复干预措施，利于改善患者摄食功能和吞咽功能，从而降低因吞咽障碍所引起的肺部感染率。目前关于脑卒中后吞咽障碍康复干预研究多样〔16-17〕，如口腔准备期、口腔期、咽期和食管期的功能均有涉及，为不同阶段进行康复干预奠定了一定理论基础，但何种康复干预措施最为有效，尚无定论，仍处于不断探索与尝试之中〔18〕。

本研究采用联合康复干预措施干预脑卒中后吞咽障碍，旨在通过改善患者自身吞咽功能以便降低肺部感染率，为临床提供一条新思路。结果表明联合康复干预能有效降低脑卒中后吞咽障碍患者肺部感染率及感染复发率，且低于文献报道率〔19-20〕。进一步分析其原因，结果显示联合康复干预能有效改善患者吞咽障碍评分，其吞咽障碍评分差值高于常规干预者，说明联合康复干预措施通过改善脑卒中后吞咽障碍者吞咽功能，保证了吞咽的顺利进行，为降低吞咽障碍所引起的肺部感染率奠定了基础。且采用联合康复干预措施者吞咽特异性生活质量评分明显升高，其差值高于常规干预者，说明患者吞咽功能的改善进一步影响了患者生活质量，更加印证了联合康复干预措施的有效性及可行性。另外，相关性分析结果显示吞咽障碍功能评分与胸片异常率、白细胞计数水平呈显著负相关关系，提示脑卒中后吞咽障碍者吞咽功能改善同时，其胸片异常率、白细胞计数水平下降，说明患者肺部感染率下降，可能与吞咽功能改善降低了呛咳、误吸等不良事件发生率以及患者进食量增加、饮食种类拓展等纠正了营养不良、低蛋白血症致机体免疫力提高有关。基于上述结果，本研究认为联合康复干预措施能有效降低脑卒中后吞咽障碍患者肺部感染率，因为本次联合康复干预措施是以脑卒中后吞咽障碍发生机制为理论依据，着重舌体运动和咀嚼肌康复干预，除了能有效遏制咽部下肌肉群萎缩，同时通过增强与吞咽有关肌肉协调性，提升吞咽反射灵活性，从而形成新的传导通路，使其功能重建，达到改善或恢复患者吞咽功能的目的。如联合康复干预期间，操作人员根据温度变化刺激吞咽反射感受器的原理，利用冷、热、酸结合的方法反复刺激舌根、腭、咽后壁等相关位置，促进其感觉恢复、缩短吞咽反射时间。另外，特殊康复干预通过牵拉患者下颌动作引起食道上括约肌运动，利于舌骨上肌力量和甲状舌骨肌功能恢复，从而尽可能延长开放时间和张开面积，保证吞咽动作的顺利完成；且该方法通过加强吞咽功能相关肌肉康复，有效规避了口腔康复干预风险，如冷刺激对牙齿影响和误吸风险等，从而确保了康复干预顺利进行，利于提高康复干预依从性，形成良性循环，增强患者自信心。

综上所述，联合康复干预措施能显著改善脑卒中后吞咽功能，减少误咽、误吸、呛咳等事件，利于降低肺部感染率、改善患者生活质量，优于常规康复措施。

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