预防性使用抗生素对肝硬化食管静脉曲张出血患者短期预后的影响研究

高小毛，孙天燕，吴作艳

（北京市第六医院消化内科，北京 100007）

上消化道出血是肝硬化最常见并发症之一，由于消化道反复出血、腹水形成和肝功减退等原因，肝硬化患者的感染风险增加[1]。研究表明，预防性使用抗生素可降低肝硬化合并消化道出血患者的医院感染率并改善短期预后[2-3]。国内外指南均推荐肝硬化静脉曲张出血患者短期预防性使用抗生素[4-5]。本研究通过分析近十年于本院住院的肝硬化食管静脉曲张出血患者抗生素的使用情况及预防性使用抗生素与肝硬化并发症之间的关系，探讨预防性使用抗生素对肝硬化食管静脉曲张出血患者短期预后的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2010年1月至2019年12月本院收治的肝硬化食管静脉曲张出血患者137例作为研究对象，按入院时是否预防性使用抗生素分为预防用药组（n=81）与未预防组（n=56）。预防组平均年龄（57.6±10.6）岁，未预防组平均年龄（58.6±12.3）岁，比较差异无统计学意义。两组患者性别、肝硬化病因、Chlid-pugh分级、静脉曲张程度及是否合并门脉血栓、腹腔积液比较差异无统计学意义，见表1。

表1 两组临床资料比较[n（%）]

纳入标准：①年龄＞18岁；②明确诊断肝硬化食管静脉曲张出血；③行内镜下食管曲张静脉套扎术治疗。排除标准：①入院时已存在感染或出血前1周内使用过抗生素；②肝胆肿瘤、布-加综合征；③住院时间＜48 h。

1.2 诊断标准肝硬化食管静脉曲张出血及再出血诊断符合2016年《肝硬化门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血防治指南》诊断标准[4]。医院感染符合《医学感染诊断标准》[6]。医院感染指入院48 h后出现下列之一者：体温＞38℃，白细胞计数＞11.0×109/L，血、尿、腹水、痰细菌培养阳性，并排除污染，胸部影像学检查示肺部感染，腹水常规白细胞＞250×106/L，中性粒细胞＞0.5×109/L。

1.3 方法患者入院后均给予心电监护、禁食、抑酸、生长抑素降低门静脉压力、纠正休克、限制性输血等内科综合治疗。在维持生命体征平稳前提下，于出血48 h内行胃镜检查及治疗。按中华消化内镜学会2000年制定的食管胃底静脉曲张内镜下诊疗规范，根据食管静脉曲张程度及部位予以内镜下曲张静脉套扎术（endoscopic variceal ligation，EVL）治疗。预防组入院当天即给予第三代头孢菌素静脉注射，疗程5～7 d。未预防组入院时不使用抗生素治疗，如住院期间出现感染，根据药敏结果或经验性应用抗生素治疗至感染愈合。

1.4 观察指标比较两组感染情况，包括自发性腹膜炎、肺部感染、泌尿系感染、菌血症；比较两组感染样本培养检测结果；比较两组短期预后，包括再出血、肝性脑病、肝肾综合征、肝功能衰竭发病率。

1.5 统计学方法采用SPSS 19.0统计学软件分析数据，计量资料以“±s”表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组感染情况比较两组共发生感染28例，感染分布为肺部感染53.6%、自发性腹膜炎28.6%、泌尿系感染10.7%、菌血症7.1%。预防组发生医院感染10例，感染率12.3%，未预防组发生医院感染18例，感染率32.1%，预防组感染率低于未预防组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组感染情况比较[n（%）]

2.2 两组感染样本培养检测结果比较预防组送检感染标本14例（送检率17.3%），检测结果阳性标本4例，其中大肠埃希菌2例、肺炎克雷伯菌2例。未预防组送检感染标本17例（送检率30.4%），检测结果阳性标本7例，其中大肠埃希菌3例、肺炎克雷伯杆菌2例、金黄色葡萄球菌1例，粪肠球菌1例。

2.3 两组短期预后比较预防组10 d再出血率及肝性脑病发生率分别为1.2%、3.7%，均明显低于未预防组的8.9%、16.1%，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组肝肾综合征及肝功能衰竭发病率差异比较差异无统计学意义，见表3。

表3 两组短期预后比较[n（%）]

3 讨论

肝硬化患者由于存在免疫功能缺陷、肠黏膜屏障破坏、菌群移位等原因，医院感染发生率远高于一般人群，高达20%～30%[7]。当肝硬化患者合并消化道出血时，细菌感染的风险更高。消化道出血后免疫因子丢失，肠腔内pH值变化，肠道内细菌大量增殖，进而引起细菌移位，引起自发性腹膜炎等[8-9]。上消化道出血发生呕吐可因误吸导致吸入性肺炎。肝硬化静脉曲张出血患者在行内镜检查及治疗等侵入性操作过程中可损伤食管胃黏膜屏障，细菌通过破损的黏膜进入血液引起菌血症[10]。本研究中感染主要为肺部感染（53.6%）和自发性腹膜炎（28.6%），且有2例出现菌血症。检出的致病菌以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌为主，有1例为金黄色葡萄球菌。研究中使用的三代头孢类抗生素对大多数革兰氏阴性杆菌及阳性球菌均有抗菌活性，对肝硬化出血后并发的呼吸道感染、泌尿系感染、腹腔感染、菌血症治疗效果明显，可达到预防和治疗感染的目的。

感染是肝硬化患者病情加重的主要诱因之一。感染后细菌释放内毒素入血，导致内脏血管通透性增加，血流动力学异常及肠道黏膜缺血缺氧和胃酸分泌增加，从而增加再出血的风险[11-12]。机体感染后可加重门静脉高压，引起腹腔积液、腹膜炎、败血症，诱发肝性脑病等多种肝硬化并发症，加速病情进展，从而影响存活率。本研究结果显示，预防组感染率为12.3%，明显低于未预防组的32.1%，差异有统计学意义（P＜0.05）。预防组自发性腹膜炎明显低于未预防组（P＜0.05），而肺部感染、泌尿系感染、菌血症与未预防组比较差异无统计学意义。表明预防性使用抗生素可降低肝硬化食管静脉曲张出血患者医院感率。本研究结果还显示，预防组10 d再出血率及肝性脑病发生率分别为1.2%、3.7%，均明显低于未预防组的8.9%、16.1%，差异有统计学意义（P＜0.05）。表明预防性抗感染可降低肝硬化静脉曲张出血患者早期再出血及肝性脑病发生率。两组肝肾综合征及肝功能衰竭发病率差异比较差异无统计学意义，可能与二者发病率相对较低，且本研究样本量较小有关。

综上所述，短期预防性使用抗生素可降低医院感染率、早期再出血率及肝性脑病发生率，对肝硬化食管静脉曲张出血患者具有积极作用，值得临床推广应用。